En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en diciembre de 2011 (ver abajo) se aborda la utilización de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes con esguince de tobillo que precisan inmovilización del pie. En la respuesta ofrecida se comentaba la ausencia de ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que analizasen el beneficio de la tromboprofilaxis con HBPM en este grupo de pacientes y que las guías de práctica clínica (GPC) publicadas hasta el momento no recomendaban su utilización.
También se describe que los estudios que valoran la efectividad del uso de la HBPM en la prevención de trombosis venosa en en pacientes con inmovilización temporal de la extremidad inferior por lesiones ortopédicas más graves presentan conclusiones controvertidas (ver abajo información adicional que ofrece otra pregunta publicada en el Banco en junio de 2013): mientras una GPC cuestionaba la necesidad de administrarla(1), otra GPC(2) y un sumario de evidencia(3) consideraban que, previamente a considerar su instauración, debería evaluarse el riesgo trombótico y de sangrado del paciente. Por otra parte, dos de las RS(4,5) concluían que la utilización de HBPM en este grupo de pacientes disminuye el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y la tercera de las RS(6), establecía, en cambio, que la baja incidencia de ETV sintomática en estos pacientes no justificaba el uso de tromboprofilaxis con HBPM de forma rutinaria.
La búsqueda de información realizada para dar respuesta a la cuestión ahora planteada, no localiza ECAs de utilidad, nuevas GPC, o actualizaciones de las GPC previamente utilizadas, que modifiquen las conclusiones a las que llegan las preguntas previas.
Cabe destacar que la revisión sistemática de la Cochrane respecto al uso de HBPM para la prevención de la tromboembolia venosa en pacientes con piernas inmovilizadas(4) fue actualizada en junio de 2013 y publicada la actualización en abril de 2014(7). La búsqueda realizada para esta nueva versión de la revisión no identificó ECAs adicionales y el análisis de los datos se realizó con los 6 ECAs incluidos en el documento previo (N= 1490 pacientes). En consecuencia, los resultados obtenidos y las conclusiones a las que llegan los autores son similares a las obtenidas en la revisión de 2008: el uso de HBPM en pacientes ambulatorios reduce significativamente el número de episodios tromboembólicos venosos cuando se requiere inmovilización con yeso u ortesis. Y, en base a la grave morbilidad que puede ir asociada a la trombosis venosa profunda (TVP), se aconseja la administración de HBPM durante todo el período de inmovilización de la extremidad inferior.
También se recuerda en el documento que, incluso con la utilización de HBPM como medida profiláctica, la incidencia de TVP oscila entre el 0% y el 10%, lo cual implica una elevada tasa absoluta de morbilidad en la población, dada la frecuencia de traumatismo en la pierna. Por tanto, se debe evitar la inmovilización tanto como sea posible, y debe ser siempre considerado el tratamiento que requiera menor inmovilización.
Esto se considera de especial interés en el caso de lesiones menos graves como es el esguince de tobillo: el sumario de evidencia de Best Practice sobre esguince de tobillo(8) califica al tratamiento con vendaje funcional, con movilización precoz, como claramente beneficioso y con ventajas - comparado con la inmovilización- a corto y a medio plazo, en la reducción de la inflamación, del dolor y en la satisfacción del paciente.
