Una Guía de Práctica Clínica del "Institute for Clinical Systems Improvement" (ICSI) actualizada en Junio del 2006 (1), tras una revisión de la evidencia, clasifica los procedimientos quirúrgicos según su riesgo para el desarrollo de una trombosis venosa y recomienda unas medidas para cada nivel de riesgo. En esta guía se clasifican los pacientes según cuatro niveles de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto. Para esta clasificación es preciso considerar:
- Aspectos derivados de la cirugía a practicar: el tipo y lugar de la cirugía, la técnica quirúrgica, duración y tipo de la anestesia y el grado de inmovilización.
- Y otros factores de riesgo como la edad, antecedentes personales de trombosis venosa y presencia de otra patología (neoplasias malignas, disfunción cardíaca, obesidad, etc.).
La intervención quirúrgica pélvica ginecológica se considera, en esta guía del ISCI, de alto riesgo y valorando las características de la paciente podría corresponder, o no, a un riesgo muy alto. Por ejemplo, si la paciente tiene más de 40 años y un antecedente previo de trombosis venosa o se realiza la intervención por un diagnóstico de neoplasia, se consideraría un procedimiento de riesgo muy elevado.
En las pacientes con riesgo elevado, las recomendaciones del ISCI son:
- La anticoagulación debe comenzar una o dos horas antes de la cirugía.
- En los pacientes con un riesgo elevado de sangrado y/o contraindicaciones para la anticoagulación, valorar la compresión elástica progresiva y la compresión neumática intermitente.
- Las indicaciones de farmacoterapia serían:
- 5.000 unidades subcutáneas de Heparina no fraccionada (HNF) cada 8 horas.
- Enoxaparina 30 mg subcutánea cada 12 horas.
- Dalteparina 5.000 unidades subcutáneas cada 24 horas.
- La evidencia en cirugía ginecológica es más fuerte para la recomendación de HNF.
En pacientes con un riesgo muy elevado las recomendaciones son que:
- Todas las pacientes deben recibir educación, compresión neumática, movilización precoz, compresión elástica, y fármacos anticoagulantes, salvo que estén contraindicados.
- Son aceptables la anticoagulación con Heparinas de bajo peso Molecular (HBPM), fondaparinux y dicumarínicos orales, manteniendo dosis de INR entre 2 y 3.
- No se recomienda la HNF.
- Se debe valorar la continuidad de la anticoagulación más allá de la hospitalización, en función de la duración de la misma.
Una Guía del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) actualizada en el 2005 (2), establece las siguientes recomendaciones basadas en un nivel de evidencia bueno y consistente:
- En pacientes de riesgo elevado y que vayan a realizarse una intervención quirúrgica, especialmente si el diagnóstico es de malignidad, se debe incluir una compresión neumática iniciada intraoperatoriamente y continuada hasta el alta hospitalaria.
- Como tratamiento farmacológico administrar, como opciones:
- HNF (5.000 U) cada 8 horas antes de la cirugía y continuar posteriormente hasta el alta.
- Dalteparina (5.000 U antifactor-Xa) administrada 12 horas antes de la intervención y continuar el día siguiente con una administración cada 24 horas.
- Enoxaparina (40 mg) administrada 12 horas antes de la intervención y una vez al día desde el día posterior.
Otra recomendación basada en el consenso y/o opiniones de expertos es que la anticoagulación debe ser mantenida durante 7 días o hasta el día del alta.
Otra Guía publicada en el 2004 (3) plantea similares recomendaciones para cirugía ginecológica; aunque destacamos como matices que:
- En pacientes con cirugía mayor ginecológica por enfermedades benignas, sin factores de riesgo adicionales, se recomiendan dosis bajas de Heparinas no fraccionadas (5.000 U) dos veces al día. Como alternativas, HBPM una vez al día (3.400 U/día) o compresión neumática intermitente comenzada inmediatamente antes de la cirugía y continuada mientras la paciente no esté caminando.
- En pacientes con riesgos adicionales y/o con un diagnóstico de malignidad, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada (5.000 U) tres veces al día o dosis altas de HBPM (>3.400 U/día).
- En pacientes con cirugía mayor ginecológica se sugiere que la profilaxis continúe hasta el alta del Hospital. En pacientes con un riesgo particularmente elevado, incluyendo las mayores de 60 años o las intervenidas por un cáncer o las que cuenten con un antecedente de tromboembolismo venoso, sugerimos continuar la profilaxis durante 2 a 4 semanas después del alta hospitalaria.
