La administración de hierro parenteral es una opción de tratamiento en gestantes con anemia severa, o tras el parto, cuando la mujer no tolera o no metaboliza el hierro oral; sin que se puedan establecer recomendaciones claras sobre la preferencia de vía de administración (intravenosa o intramuscular). La administración intravenosa, comparada con la de hierro intramuscular, presenta una tasa más rápida de recuperación de la anemia; pero no hay suficiente información para determinar la incidencia de efectos secundarios. Sobre el empleo de eritropoyetina no hay ensayos clínicos que analicen su eficacia en la recuperación de la anemia en una gestante. Podría estar indicada en mujeres que presentan una anemia severa por pérdidas y que rechazan, o en las que es muy problemática, una transfusión.
Hierro intravenoso.-
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el suplemento de hierro en anemia durante el embarazo, fue actualizada en su versión inglesa en 2012(1). La revisión describe todo tipo de comparaciones según diferentes dosis, forma de administración del hierro y concluye que, aunque la administración intramuscular y/o la intravenosa mejoran de manera más rápida los índices hematológicos que la vía oral; no se han evaluado otros resultados clínicos y los datos son insuficientes para conocer la frecuencia de efectos secundarios, como reacciones alérgicas o trombosis venosa.
- Sobre la comparación de hierro oral y administración parenteral, concluye que:
- El sorbitol hierro y el dextrán hierro intramuscular mejoraron los valores hematológicos, redujeron la proporción de mujeres sin anemia y dieron lugar a menos efectos secundarios gastrointestinales. Sin embargo, estas preparaciones se asociaron con tasas mayores de reacciones sistémicas, especialmente con el hierro i.m.
- Los hallazgos de esta revisión también indican que la sacarosa hierro intravenosa es efectiva pero existe incertidumbre acerca de si puede aumentar la incidencia de efectos adversos graves como la trombosis, que fue frecuente (9/41; 22%).
- De manera similar, existen tendencias preocupantes hacia un aumento en el riesgo de reacción alérgica grave con el dextrán hierro intravenoso, pero los datos fueron escasos.
- Las pruebas de una relación entre las dosis de hierro intravenoso y el riesgo de reacciones alérgicas adversas no son concluyentes.
- No se realizaron evaluaciones de efectividad para las dosis comparadas de los fármacos intravenosos
- Comparada con la sacarosa hierro intramuscular., la sacarosa hierro intravenosa aumentó significativamente los índices hematológicos, pero no está claro cuáles son sus efectos sobre la morbilidad materna y neonatal. Los ensayos clínicos no fueron suficientes para determinar los efectos clínicos de los tratamientos en las mujeres con anemia ferropénica durante el embarazo.
- Aún es necesario determinar los efectos de diferentes dosis, regímenes y vías de administración para los tratamientos utilizados con más frecuencia. La vía de administración idónea puede estar influida por el contexto o las tradiciones culturales.
- Es necesario que los ensayos clínicos tengan un tamaño de la muestra suficientemente grande para permitir la evaluación de efectos adversos como la trombosis venosa, las reacciones alérgicas, las infecciones y los efectos adversos raros pero graves, así como los resultados a largo plazo.
Publicados posteriormente a esta revisión se ha identificado varios ensayos clínicos randomizados(2-7), casi todos realizados en la India, con un número de gestantes incluidas inferior a 100 pacientes y que no aportan nuevas conclusiones. En un ensayo la tasa de recuperación de las cifras de hemoglobina fue más rápida con la administración intravenosa vs. la intramuscular (2); pero no se confirmó en otro estudio (3). Comparado con hierro oral, el hierro intravenoso mejoró antes las cifras de anemia (4,5,6); pero en el postparto asociar hierro intravenoso al hierro oral no fue superior al placebo(7).
Los sumarios de evidencia(8,9) aconsejan tratar con hierro parenteral cuando haya intolerancia a hierro oral, y anemia importante. Valora como una posible opción el hierro intravenoso.
Una guía de práctica clínica, sobre el tratamiento de la anemia por déficit de hierro en el embarazo, actualizada en 2012(10):
- Recomienda tratar con hierro parenteral en el segundo trimestre, o en el período postparto, en los casos de intolerancia oral, malabsorción probada, o falta total de cumplimiento con hierro oral.
- La elección de la vía de administración del hierro parenteral debe basarse en los recursos locales, valorando el coste y el personal y tipo de centro preciso para su administración. La mujer debe ser informada de los efectos secundarios potenciales.
- Como contraindicaciones incluye historia previa de anafilaxia o reacciones alérgicas a hierro parenteral, embarazo durante el primer trimestre, infección aguda o crónica y enfermedad crónica hepática.
Eritropoyetina.-
El único ensayo clínico randomizado en el que se evalúa el efecto de la eritropoyetina en anemia durante el embarazo, corresponde en realidad a la fase posterior al parto(11)y fue realizado en 40 mujeres con anemia severa en el postparto (Hb < 8,5 g/dL). Un grupo recibió 200 mg de sacarosa hierro intravenoso los días 1º a 4º y el otro recibió la misma dosis de hierro, más eritropoyetina. Ninguna paciente precisó una transfusión y las tasas de hemoglobina a las dos semanas no presentaron diferencias entre los dos grupos.
Una revisión narrativa publicada en 2013(12) aporta la información incluida en Medline en los últimos 10 años del empleo de eritropoyetina en el embarazo. La revisión no identificó mas ensayos clínicos y valoró las series de casos comunicadas. Además de los casos en los que se asocia otra patología que recomiende su empleo (por ejemplo enfermedad renal crónica), el uso de eritropoyetina puede estar justificado ante previsiones elevadas de sangrado durante el parto (embarazos múltiples o diagnóstico de placenta previa), en los casos que la mujer rechace la realización de una transfusión de sangre ó cuando esta pudiera ser problemática y cita el caso de mujeres gestantes con grupo sanguíneo infrecuentes en las que solo sería posible transfusión de sangre del mismo grupo (Grupo tipo Bombay).
