La búsqueda ha identificado dos estudios que analizan los efectos de la introducción de medidas de confort en cuidados paliativos dentro del Hospital:
- Un estudio está realizado en una unidad de atención a pacientes diagnosticados de demencia tipo Alzheimer (1). En el estudio se compararon la atención recibida en los pacientes ingresados en una unidad especial de Atención a la Demencia, que trabajaba con una filosofía de cuidados paliativos, versus una unidad tradicional de larga estancia. Los niveles de falta de confort fueron menores en la unidad especial. Los costes de los medicamentos, radiología y procedimientos de laboratorio fueron más bajos en la unidad especial que en la tradicional. También fueron trasladados, desde la unidad especial, con menor frecuencia a otra unidad hospitalaria. Sin embargo los pacientes con una severidad más baja presentaron una mortalidad más elevada en la unidad especial que en la tradicional.
- El otro estudio fue un ensayo de intervención - antes y después- realizado para evaluar la efectividad de introducir medidas basadas en las mejores prácticas de los "home hospice" para la atención de pacientes terminales, pero en pacientes ingresados en un hospital de agudos (2). Se realizó entre 2001 y el 2003 en una unidad de cuidados intensivos (UCI), con un total de 203 pacientes que murieron ó 6 meses antes de la intervención ó 6 meses después. La intervención de cuidados paliativos consistió en tres grupos de medidas: formación de los profesionales de la plantilla, identificación de pacientes que van a entrar en el proceso de morir y un conjunto de medidas orientadas al confort del paciente ("Comfort Care Order Set"). Este conjunto de medidas incluían el tratamiento del dolor y de otros síntomas (dísnea, anorexia ,astenia, náuseas, depresión, delirio, ansiedad, convulsiones); la eliminación de la instrumentación (correas de sujeción , sondas nasogástricas, sueros intravenosos); intervenciones psicosociales (notificación a trabajadora social y presencia de la familia); soporte "pastoral" para los pacientes y sus familias; modificaciones del entorno; cuidados de la piel, ojos y boca; modificaciones de la dieta; traslados a otro lugar para continuar la asistencia; retirada de medicamentos innecesarios; tratamiento de las secreciones y ritmo respiratorio. Tras la intervención se incrementó el número de síntomas registrados y el número de planes de cuidados recogidos en la Historia Clínica. También aumentó el empleo de opiáceos y la indicación de no realizar la resucitación. No hubo cambios significativos, ni en la mortalidad ni en el empleo de sonda nasogástrica.
Aunque no compara diferentes tipos de atención, puede orientar en la respuesta un estudio de evaluación de calidad en la que, tras revisar la literatura y con un procedimiento de consenso, equipos de 40 UCI, establecieron unos indicadores de calidad para la atención al paciente terminal (3). En una fase de pilotaje, en 16 UCI, destacan que en un 87% de los pacientes estaba registrado cada 4 horas el grado de dolor, en un 85% se mantuviera el dolor dentro de unos niveles considerados como óptimos, en el 61% se proporcionara el soporte de trabajadora social, en el 88% soporte espiritual y en un 40% se realizara una reunión interdisciplinar con la familia.
Al revisar las Guías de Práctica Clínica de cuidados paliativos, tan solo se ha localizado una guía ,actualizada en el 2007 (4), que revise la evidencia en que se basan las recomendaciones dirigidas a mejorar el confort de los pacientes terminales. Basada en series de casos y en estudios de coste efectividad y documentos de consenso, señala como puntos clave en pacientes con una muerte inminente, que :
- Es esencial el reconocimiento de la fase de morir.
- Hay menos ansiedad y depresión si el proceso de morir es claramente discutido con el paciente, si es posible, y con la familia.
- Es necesario mantener la comunicación con el pacientes y la familia sobre el proceso de morir y el plan de tratamiento.
- La revisión continua del plan de tratamiento debe ir dirigida de forma individual la paciente y su familia.
Así mismo recomienda que el plan de tratamiento debe tener en cuenta los objetivos individuales del paciente y de su familia. Este plan de tratamiento debe ser accesible desde cualquier punto de atención (emergencias, unidades de ingreso, en el domicilio o en "hospices"). El plan de tratamiento debe ser sólido médicamente y concordante con los deseos de los pacientes y sus valores. La atención a los síntomas adecuados alivia los temores y hace posible sentir confort durante el proceso de morir. El plan de tratamiento incluye atención física, psicológica, social y espiritual. Contar con un conjunto de instrucciones estructuradas para la mejora del confort en los pacientes con muerte inminente puede ser beneficioso para los médicos.
