La notalgia parestésica (NP) es considerada una mononeuropatía sensitiva que clínicamente se manifiesta con prurito localizado en la región dorsal entre T2 y T6, aunque también puede ocasionar dolor, parestesias, hipo/hiperestesia o sensación de ardor, y habitualmente se acompaña de una mácula hiperpigmentada en la misma localización. El atrapamiento nervioso (rama posterior de los nervios espinales de T2 a T6) se establece como la principal causa de esta entidad(1).
La búsqueda realizada en la bases de datos de estudios Medline y Embase y en el buscador genérico Google Académico, no ha encontrado ensayos clínicos controlados que evalúen el empleo de la toxina comparado con placebo o con otras terapias; y tan solo ha identificado tres pequeñas series de casos(2-4) que analizan la efectividad de la administración intradérmica de toxina botulínica tipo A y muestran que, aunque parece una opción terapéutica segura, su efectividad en la mejora de la sintomatología de los pacientes con NP es controvertida:
- El más actual de los estudios(2), publicada en enero de 2014, se describen los resultados de la inyección de toxina botulínica A en 5 pacientes (1 hombre y 4 mujeres) diagnosticados de NP, sin respuesta a varios tratamientos previos (tópicos y sistémicos). Los pacientes recibieron distintas dosis de toxina (entre 48 y 56 unidades) en base al tamaño de la zona afectada; la intensidad del prurito fue valorada mediante una escala visual analógica de 0 a 10 en la visita basal, al mes y a los 6, 12 y 18 meses después del tratamiento. Durante el seguimiento no se observó resolución completa del prurito en ningún caso y la evolución clínica fue muy variable entre los pacientes: tres de los 5 pacientes tratados afirmaron apreciar mejoría al poco tiempo de haber recibido el tratamiento, pero en ninguno de ellos la respuesta se mantuvo más allá del primer mes; el prurito de los 2 pacientes restantes empeoró tras el tratamiento. No se observaron cambios de tamaño o de coloración de la mácula hiperpigmentada en ninguno de los pacientes, así como no se registraron efectos adversos inmediatos ni tardíos. Como conclusión los autores sugieren que la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de la NP es dudosa y que, en el momento actual, no se dispone de evidencia suficiente para considerar esta sustancia un tratamiento más eficaz para la NP que otras alternativas. Plantean la necesidad de ensayos aleatorizados controlados con placebo y comparativos con otros tratamientos, en una muestra adecuada de pacientes, para establecer con claridad el beneficio de este tratamiento en la NP, y para definir un protocolo terapéutico en estos pacientes.
- En otra serie de casos(3) se empleó la toxina botulínica tipo A para tratar a 4 pacientes con NP, un paciente con meralgia parestésica y un paciente con prurito neuropático del dorso del pie. Se realizó el seguimiento de los pacientes durante 6 semanas y se observó que únicamente uno de los pacientes con NP refirió cese del prurito a las 6 semanas del tratamiento; los 3 restantes mejoraron entre uno y 10 días después del tratamiento y empeoraron nuevamente después. Sin embargo, y a pesar de estos resultados variables, los autores consideraron que la toxina botulínica como una alternativa útil en el tratamiento del picor neuropático localizado.
- Previamente, en 2007, se publicaba una serie de casos(4) de dos mujeres con sintomatología y hallazgos físicos compatibles con NP. En una de las mujeres, que recibió un total de 16 unidades de toxina botulínica A, remitió totalmente la sintomatología pruriginosa y la hiperpigmentación cutánea se hizo prácticamente imperceptible (tras un periodo de seguimiento de 18 meses). En el segundo caso, el primer tratamiento (con 24 unidades de toxina) tan sólo mejoró parcialmente la sintomatología (disminuyó la frecuencia de rascado) y tras los 18 meses de seguimiento la paciente continuaba con prurito intermitente. Tras un segundo tratamiento con 48 unidades de toxina, la clínica pruriginosa desapareció. Un mes después del segundo tratamiento la hiperpigmentación cutánea continuaba siendo evidente.
Además, la utilización local de toxina botulínica A se menciona como opción terapéutica, en un sumario de evidencia sobre el manejo del picor(5), un estudio descriptivo en una cohorte de 65 pacientes con NP(6), y en varias revisiones narrativas sobre la NP(7,8), sobre los usos no cosméticos de la toxina botulínica(9,10), o sobre el picor neuropático(11).
Por último, comentar que se ha localizado el abstract de una comunicación a un congreso(12), en la que se presentan los datos de 18 pacientes con neuropatias focales dolorosas (6 de los pacientes estaban diagnosticados de NP) en los que se utilizaron inyecciones intradérmicas de toxina botulínica tipo B, “Rimabotulinumtoxin B”, (5000 unidades/cc), con distribución en un patrón de rejilla 2x2cm sobre los sitios primarios de dolor. Las dosis efectivas de toxina se indica oscilaron entre las 1000 y las 15000 unidades totales por sesión de tratamiento (promedio: 4500 unidades). En los resultados se comenta que la mayoría de los pacientes reportaron una reducción sustancial en el dolor y parestesias, con una reducción promedio en la escala analógica visual de 4,3 puntos comparando antes/después de las inyecciones. Se informa, además, de que todas las inyecciones fueron bien tolerados y no se observaron efectos adversos. Se concluye en el resumen que, de forma similar a la toxina botulínica tipo A, la “Rimabotulinumtoxin B” puede ser un tratamiento eficaz y seguro para las neuropatías dolorosas focales aunque se requieren más estudios que confirmen estos resultados.
