No se ha encontrado investigación que compare el lavado vesical en diferentes casos que provoquen hematuria macroscópica (HMa). Pero se ha encontrado investigación que señala la indicación o no indicación, y el proceso de la intervención, del lavado vesical en pacientes con HMa en: 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate, 2 revisiones narrativas, 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 1 protocolo y 1 estudio.
En general recomiendan mantener la vía urinaria permeable, y retirar los coágulos que pueden llegar a obstruir la salida de la orina, e inciden en la importancia de beber abundante agua y ver la evolución. Señalando como prioritario realizar un estudio urológico completo para objetivar la causa de la hematuria y tratar el proceso. La GPC para el traumatismo urológico, con HMa recomienda no insertar catéter de Foley antes de llevar a cabo un uretrograma retrógrado y cistografía.
El SE de Uptodate(1) sobre información al paciente, con respecto a la hematuria en el adulto señala que no existe un tratamiento específico para la hematuria. Más bien, el tratamiento se dirige a la causa subyacente. El otro SE(2) sobre el manejo de los catéteres vesicales, en cuanto a la irrigación de la vejiga indica que se debe reservar para pacientes seleccionados (por ejemplo, con terapia postoperatoria y farmacológica) o para el manejo de la hematuria.
La revisión narrativa(3) sobre la hematuria como síntoma indica que su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias. La importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva, salvo trastornos hemodinánicos que pongan en riesgo la vida del paciente. El tratamiento dependerá de: la causa, la intensidad, la presencia de obstrucción por coágulos y las complicaciones. En hematurias graves hay que mantener las constantes vitales (transfusión de hematíes, lactato de Ringer). Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinámicas, se realizará sondaje vesical y se puede proceder al lavado vesical con suero fisiológico. En HMa con coágulos se procederá a sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y lavado con suero frío.
La revisión narrativa(4) sobre pauta de tratamiento de los pacientes que acuden a urgencias por HMa, señala la importancia de asegurar el libre drenaje de la orina, con el fin de evitar retención urinaria y, en última instancia, uropatía obstructiva. Recomienda que los pacientes con HMa deben ser examinados cuidadosamente para asegurar que no se encuentran en retención urinaria debida a la formación de coágulos. Si esto ocurriese, el tratamiento de elección es la inserción de un catéter Foley de 3 vías, o un catéter estándar de 2 canales. La inserción de este último es una solución mucho menos satisfactoria, pero puede proporcionar una medida de alivio adecuado si no hay disponible uno de 3 vías. El tamaño debe ser adecuado (16Ch o superior) para permitir tanto el drenaje de coágulos como la irrigación intermitente utilizando una jeringa. Algunas de las situaciones que pueden resultar en HMa son: litiasis uretral, riñón único y traumatismo. A los pacientes se les debe recomendar beber abundantes líquidos, con el fin de limpiar la orina a través del tracto urinario. Esto ayuda a despejar la hematuria y prevenir la formación de coágulos y retención urinaria.
El protocolo(5) para el diagnóstico y manejo de la hematuria, señala que la HMa puede ser monosintomática o acompañarse de otros síntomas (disuria, cólico renal, dolor pélvico, masa palpable, etc.) y que puede presentarse con o sin coágulos. El manejo terapéutico dependerá de las características de la misma. Así, si la hematuria es intensa y con coágulos precisará cateterismo uretral con sonda rígida preferiblemente con boca en “pico de flauta” y lavado vesical “manual” con jeringa de 50 cc, hasta la total extracción de los coágulos. Posteriormente se llevará a cabo un lavado vesical continuo con sonda Foley de 3 vías. Si la hematuria es intensa, pero sin coágulos, solamente se llevará a cabo lavado vesical continuo. Cuando se trate de una HMa moderada o leve se recomendará beber abundante agua y ver la evolución en 2-3 horas. Posteriormente habrá que realizar un estudio urológico completo para objetivar la causa de la hematuria y tratar el proceso.
La GPC(6) para el traumatismo urológico señala que la HMa indica trauma urológico (Nivel de Evidencia: 3)(*). La rotura traumática de la vejiga está fuertemente correlacionada con la combinación de fractura pélvica y hematuria; la HMa aparece en todos los pacientes con ruptura de la vejiga, y el 85% sufren fractura de pelvis. La presencia de HMa en el meato uretral es diagnóstico de una lesión uretral (Nivel de Evidencia: 3)(*), no debiéndose insertar catéter de Foley antes de llevar a cabo un uretrograma retrógrado y cistografía (Nivel de Evidencia: 3)(*) para garantizar la integridad uretral. La prioridad en el tratamiento de lesiones de la vejiga es la estabilización del paciente y el tratamiento de las lesiones asociadas potencialmente mortales (Nivel de Evidencia 3)(*). Por todo ello recomienda como prioridad la estabilización del paciente en los casos con lesiones asociadas (Grado de Recomendación B)(*)
Finalmente, el estudio(7) evalúa la capacidad de irrigación y drenaje de 3 sondas de lavado vesical y señala que la HMa es una urgencia urológica frecuente, sobretodo en personas de la tercera edad. Su tratamiento inicial incluye el lavado vesical con suero salino, para mantener la vía urinaria permeable, y retirar los coágulos que pueden obstruir la salida de la orina. Por lo que es esencial conseguir el máximo flujo a través del catéter, tanto de entrada de suero, como de salida.
(*)Consultar los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación en la GPC
