Ante la ausencia de datos consideramos que con la pregunta se pretende valorar el papel del ácido acetilsalicílico (AAS) en una paciente con los factores de riesgo mencionados pero sin enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, es decir, la indicación de AAS en prevención primaria cardiovascular.
Los documentos seleccionados muestran las controversias que existen en cuanto al beneficio neto que puede ofrecer el tratamiento con AAS en prevención primaria de pacientes sin un elevado riesgo cardiovascular:
La publicación de 2012 de la guía de práctica clínica (GPC) europea(1) sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular indica, respecto a la utilización de AAS en prevención primaria que, debido a que los potenciales beneficios del tratamiento con AAS se acompañan de un aumento significativo del riesgo de sangrado:
- AAS (o clopidogrel) no puede ser recomendado en individuos sin ECV o enfermedad cerebrovascular debido al riesgo incrementado de hemorragia grave (Grado de recomendación III; nivel de evidencia B).*
- En el supuesto de que el paciente presente los factores de riesgo que se comentan en la pregunta planteada aquí:
- El tratamiento antiplaquetario (dosis baja de AAS) puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de ECV pero con deterioro de la función renal o con alto riesgo de ECV (Grado de recomendación IIb; nivel de evidencia A). En los pacientes en los que se prescriba aspirina se recomienda una cuidadosa vigilancia debido a la posibilidad incrementada de sangrado, principalmente gastrointestinal.
- En pacientes con diabetes sin evidencia clínica de enfermedad aterosclerótica no se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina (Grado de recomendación III; nivel de evidencia A).*
- En pacientes con dislipemia no de menciona la necesidad de tratamiento antiplaquetario entre las estrategias terapéuticas a realizar.
Por el contrario, en otras guías de reciente publicación encontramos:
- La GPC del American College of Chest Physicians(2) publicada en 2012 sobre la prevención primaria y secundaria de la ECV recomienda (Grado de recomendación 2B)* la utilización de bajas dosis de AAS (75-100 mg/día), frente a no utilizar aspirina, en personas ≥ de 50 años sin ECV sintomática (prevención primaria). El documento, sin embargo, reconoce la importancia del juicio clínico individual, que debe incluir una evaluación de los beneficios y los riesgos.
- Los Standards of medical care in diabetes de 2012(3) establecen como recomendaciones:
- Considerar la posibilidad de utilizar el tratamiento con AAS (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Esto incluye la mayoría de hombres > 50 años o de mujeres > 60 años de edad que tienen al menos un factor de riesgo adicional (antecedentes familiares de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (Grado de recomendación C)*
- El AAS no debería ser recomendado para la prevención de la ECV en los adultos con diabetes en bajo riesgo cardiovascular (riesgo de ECV a los 10 años < 5%, tal como en hombres < 50 años y mujeres < 60 años sin factores de riesgo de ECV adicionales), puesto que los potenciales efectos adversos hemorrágicos probablemente compensan el potencial beneficios. (Grado de recomendación C)*
- En los pacientes con múltiples factores de riesgo y riesgo de ECV a los 10 años entre 5-10%, es necesaria una valoración clínica individual para decidir la actitud terapéutica a seguir. (Grado de recomendación E)*
Un sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre los beneficios y riesgos del AAS en la prevención de la ECV, proporciona una minuciosa descripción de los ensayos clínicos y posteriores meta-análisis (entre ellos el más reciente, publicado en febrero de 2012(5)) realizados para evaluar la seguridad y eficacia del AAS en prevención primaria y concluye que:
- En base a la evidencia que aportan los estudios de prevención primaria en hombres y mujeres sin ECV establecida, el AAS produce una reducción estadísticamente significativa y clínicamente importante en el riesgo de un primer infarto de miocardio (IM). Sin embargo, no ha demostrado reducir de forma estadísticamente significativa las tasas de muerte por accidente cerebrovascular (ACV) o evento cardiovascular. Por tanto, se considera que la decisión de prescribir AAS para la prevención primaria debe basarse en una evaluación individual en el que se sopese el beneficio absoluto en la reducción del riesgo de un primer IM frente al riesgo absoluto de hemorragia grave asociado a la administración prolongada de AAS.
- Establece como puntos a considerar en la toma de decisiones:
- En pacientes de bajo riesgo cardiovascular (es decir, hombres y mujeres cuyo riesgo a los 10 años de un primer episodio de enfermedad coronaria es inferior al 10%), el beneficio absoluto en la prevención de eventos vasculares oclusivos puede ser menor que el riesgo absoluto de hemorragia grave.
- En pacientes de riesgo moderado (hombres y mujeres cuyo riesgo absoluto a los 10 años de un primer evento coronario está entre un 10 y un 19%) los datos sobre los beneficios y los riesgos son escasos, y la decisión médica debe tomarse de forma individualizada valorando en qué pacientes los beneficios del AAS para prevenir un primer infarto IM son superiores al riesgo de sangrado extra-craneal grave. En estos pacientes también debe tenerse en cuenta que estrategias preventivas agresivas, incluyendo el uso de las estatinas, reducen el riesgo de IM y ACV con pequeña posibilidad de daño. Una decisión clínica informada debe incluir la posibilidad de añadir el AAS a estas medidas preventivas.
- El juicio clínico del paciente se debe considerar para aquellos sujetos cuyo riesgo a los 10 años de un primer episodio cardiovascular es ≥10% a la espera de que los resultados de los ensayos clínicos en curso prueben esta hipótesis.
- Los datos disponibles sugieren que las dosis diarias de AAS entre 75 y 325 mg son igualmente seguras y eficaces.
En relación al papel que se otorga en los documentos a la medición de los niveles de fibrinógeno como marcador de riesgo cardiovascular, la GPC europea(1), en base a los resultados de un meta-análisis publicado en 2007(6), establece que la medición de los niveles de fibrinógeno podía ser utilizada como parte de una refinada evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con un perfil de riesgo de ECV inusual o moderado. En cambio, se considera que no debería medirse, para valorar el riesgo de ECV a los 10 años, en individuos asintomáticos con bajo riesgo y en pacientes de alto riesgo. En las otras dos guías(2,3) no se menciona el fibrinógeno como factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de ECV de un paciente o decidir el plan terapéutico a seguir.
En el sumario de evidencia referenciado(4), para el cálculo del riesgo cardiovascular de los pacientes, se sugiere una herramienta basada en los datos derivados del Framingham Heart Study en la que no se valoran los niveles de fibrinógeno entre los factores de riesgo a tener en cuenta.
* Ver Grados de recomendación y Niveles de evidencia en los textos completos de las guías.
