De las guías de práctica clínica consultadas(1-4), en relación a la antiagregación en pacientes diagnosticados de una diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se concluye que la indicación de antiagregación estará condicionada por la presencia de antecedentes de eventos cardiovasculares o por la presencia de otros factores de riesgo y que en caso de decidir tratamiento con antiagregante, y no poder tomar aspirina, se puede modificar por clopidogrel o ticlopidina:
- Una guía, incluida en Guíasalud y actualizada en el 2008(1), concluye que "la decisión de prescribir ácido acetil salicílico en la prevención primaria de pacientes con DM 2 debería tener en cuenta el beneficio del fármaco
en la disminución de eventos cardiovasculares y el riesgo de efectos adversos
(fundamentalmente, hemorragia digestiva y cerebral)". No hay ninguna referencia en la guía de que la dosis o el tipo de antiagregante esté condicionada por el diagnóstico de DM2.
- En una guía europea del 2007(2) se recomienda que "la aspirina debe ser tomada para las mismas indicaciones y a la misma dosis en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos". La guía establece diferentes recomendaciones en función de la presencia o no de diferentes enfermedades cardiovasculares. En el caso de la recomendación de aspirirna para la prevención del ictus, indica que si hay intolerancia para la aspirina a dosis bajas (75 a 250 mg) se puede sustituir por clopidogrel a dosis de 75mg/día.
- Una guía americana del 2009(3) indica que hay insuficiente evidencia para recomendar la aspirina como prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con una DM2, aunque no hay evidencia de que esto suponga un daño importante. Sin embargo la evidencia sí que es suficiente para recomendar el empleo de aspirina para la prevención secundaria en pacientes con una DM2. Si la aspirina estuviera contraindicada se puede valorar el empleo de clopidogrel o ticlopidina.
- En una guía inglesa actualizada en el 2008(4), tras revisar los criterios de indicación de antiagregación en los pacientes con DM2, se comenta que se puede emplear clopidogrel en vez de aspirina solo en aquellos casos con una intolerancia clara a la aspirina (excepto en el contexto de un evento cardiovascular agudo y de determindados procedimientos, en los que puede estar indicado de entrada el clopidogrel).
Las evaluaciones de los fármacos clopidogrel(5)y ticlopidina(6) de Drugdex no refieren ninguna contraindicación ni precaución especial de su empleo en pacientes con una DM2.Tampoco se incluye interacción de estos principios activos con insulina o con antidiabéticos orales.
En un sumario de Uptodate(7) sobre resistencia a la aspirina y clopidogrel se indica, que en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus, al estar incrementado la activación plaquetaria y al existir un alto porcentaje de plaquetas inmaduras, podría estar dificultado el efecto inhibitorio de la antiagregación de la aspirina y del clopidopgrel, necesitando mayores dosis, u otros antiagregantas más potentes para conseguir el efecto terapeútico. El sumario ofrece como referencias estudios que exploran los posibles mecanismos fisiopatológicos de este efecto en pacientes diabéticos, pero no concluye en una recomendación clínica de que sea preciso unas dosis diferentes de antiagregación en los pacientes con una DM2.
