En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC) seleccionada en base a su reciente publicación o actualización, la asociación del tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) (entre ellos acenocumarol) con tratamientos antiplaquetarios en pacientes con fibrilación auricular (FA) se asocia con un mayor riesgo de hemorragia grave, riesgo que, como también comentan las guías, es mayor en pacientes de edad avanzada. Además, no se evidencia un claro aumento de la eficacia antitrombótica del tratamiento anticoagulante oral asociado al tratamiento antiagregante salvo en determinadas circunstancias clínicas (pacientes con válvulas cardíacas metálicas, pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, o pacientes portadores de stents intracoronarios o cirugía de bypass).
Por tanto, en general, la utilización concomitante del antiagregante ácido acetil-salicílico (AAS) y un AVK no se recomienda debido a un aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de un beneficio antitrombótico adicional al tratamiento aislado con anticoagulación oral.
Todos los documentos coinciden en que el tratamiento recomendado en pacientes con FA, paroxística o crónica, que han sufrido un ictus isquémico o accidente isquémico transitorio, es la anticoagulación oral, tal y como se contempla en la GPC del “American College of Chest Physicians” sobre el tratamiento antitrombótico en FA(1), que recomienda que, en pacientes con FA y alto riesgo de accidente cerebrovascular (paciente con puntuación en la escala CHADS2 [Ver abajo*] mayor o igual a 2, entre los que se incluirían los pacientes con antecedentes de ictus isquémico o de accidente isquémico transitorio), se ha de considerar el tratamiento con anticoagulación oral frente a ningún tratamiento (Grado de recomendación 1A)^, o al tratamiento con AAS (75 mg a 325 mg una vez al día) (Grado de recomendación 1B)^ o al tratamiento combinado con AAS y clopidogrel (Grado de recomendación 1B)^.
Mención concreta a la asociación entre ambos tipos de tratamiento encontramos en las siguientes GPC:
- En una GPC, recientemente actualizada, sobre el tratamiento antitrombótico(2), encontramos que, a menos que haya una fuerte necesidad de ambas terapias, no se recomienda que fármacos antiplaquetarios (AAS o clopidogrel) se asocien al tratamiento con warfarina. Se añade que el uso combinado de estos agentes ha mostrado aumentar el riesgo de sangrado de dos a tres veces e indica que las circunstancias que pueden requerir la utilización concomitante de ambos tratamientos incluirían pacientes con válvulas mecánicas, pacientes con síndrome coronario agudo o pacientes con reciente implantación de stents coronarios o cirugía de bypass intracoronario.
- Una GPC de 2012, que también revisa las indicaciones del tratamiento antitrombótico(3), comenta de forma similar que la combinación de AAS y warfarina en pacientes con fibrilación auricular, sola o con enfermedad arterial coronaria concomitante, no reduce el riesgo de tromboembolismo arterial en comparación con el tratamiento único con anticoagulación oral, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave. Como recomendaciones establece:
- En pacientes con FA no se recomienda la combinación de AAS y la warfarina (grado de recomendación A)^.
- Si se considera indicada la warfarina en pacientes con FA por riesgo moderado o alto, esta debe ser usada de forma aislada, incluso en presencia de la enfermedad cardiovascular estable (grado de recomendación A)^.
- También una GPC sobre prevención del ictus en pacientes con un evento cerebrovascular previo(4) indica, en relación a los pacientes con FA que, a menos que exista una contraindicación clara, deben recibir anticoagulación a largo plazo en lugar de tratamiento antiplaquetario y que no hay evidencia de que la combinación de la anticoagulación con un agente antiplaquetario reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio en comparación con la terapia anticoagulante aislada en estos pacientes mientra que si existe evidencia clara de un aumento del riesgo de hemorragias. Por lo tanto, concluye, en general, la adición de AAS a la anticoagulación oral debe evitarse en pacientes con FA.
- En una GPC británica de 2011 sobre la anticoagulación oral con warfarina(5), respecto al tratamiento conjunto de warfarina con agentes antiplaquetarios establece que hay clara evidencia, procedente de ensayos clínicos controlados y aleatorios y de registros poblacionales, de que tal asociación se asocia a un mayor riesgo de hemorragia grave con la única evidencia clara de aumento de la eficacia antitrombótica en determinadas situaciones clínicas (como pacientes con válvulas cardiacas mecánicas, en los que, con un grado de recomendación 2C, se recomienda que si ocurre un evento embólico estando sometido al tratamiento anticoagulante sea considerada la elevación del valor objetivo del INR, no por encima de 3,5 dado el incremento del riesgo de sangrado asociado a valores superiores, o la adición de un fármaco antiplaquetario).
- Por último, comentar que la GPC sobre el manejo de la FA publicada en 2010 por la “European Society of Cardiology”(6) contempla que la combinación de un AVK (INR 2,0-3,0) con tratamiento antiplaquetario no ha mostrado un efecto beneficioso en la prevención de accidentes cerebrovasculares o vasculares isquémicos, mientras que se evidencia con este tratamiento concomitante más riesgo de sangrado. Como recomendación esta guía establece que, en los pacientes con FA que sufren un accidente cerebrovascular isquémico o un episodio de embolismo sistémico durante el tratamiento con AVK con una adecuada intensidad de anticoagulación (INR 2,0-3,0), se considere el aumento de la intensidad de anticoagulación (para un INR máximo de 3,0 a 3,5), en lugar de añadir un agente antiplaquetario (clase de recomendación IIb; nivel de evidencia C), teniendo en cuenta que sólo a partir de un valor de INR > 3,5 se aprecia un riesgo considerable de hemorragia grave.
*CHADS2: Escala de evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no reumática que otorga un punto si el paciente presenta los factores de riesgo exacerbación reciente de insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad mayor o igual a 75 años, o diabetes mellitus; y otorga 2 puntos al antecedente de ictus isquémico o de accidente isquémico transitorio.
^Ver grados de recomendación en el texto completo de las guías.
