Una Guía de Práctica Clínica actualizada en el 2002(1) señala que el tratamiento antiviral para tratar el herpes genital (HSV) recurrente se puede administrar por episodios, para mejorar o acortar la duración de las lesiones, o como terapia supresiva para reducir la frecuencia. Como tratamiento episódico se emplean : 400 mg de Aciclovir oral, 3 veces/día, durante 5 días; ó 200 mg de Aciclovir oral, 5 veces/día, durante 5 días; ó 800 mg de Aciclovir oral, 2 veces/día, durante 5 días; ó 125 mg de Famciclovir oral 2 veces/día, durante 5 días; ó 500 mg de Valaciclovir oral 2 veces/día, durante 3-5 días; 1.0 g de Valaciclovir oral 1 vez/día, durante 5 días. Como tratamiento supresivo: 400 mg de aciclovir oral 2 veces/día; ó 250 mg de Famciclovir oral, 2 veces/día; ó 500 mg de Valaciclovir oral, 1 vez/día; ó1.0 g de Valaciclovir oral, 1 vez/día. 500 mg de valaciclovir 1 vez/día fue menos eficaz que otras dosificaciones del valaciclovir o del aciclovir en los pacientes que tienen repeticiones muy frecuentes. La terapia supresiva reduce la frecuencia de las recidivas del herpes genital recurrente en un 70%-80% entre los pacientes que tienen repeticiones frecuentes (por ejemplo: >6 repeticiones por año). Se ha documentado seguridad y eficacia del tratamiento entre pacientes que recibían terapia diaria con Aciclovir a lo largo de 6 años y con Valaciclovir o famciclovir durante 1 año. La calidad de vida mejora en pacientes con repeticiones frecuentes que reciben tratamiento supresivo, comparado con el episódico. El grado de prevención de transmisión del herpes genital con terapia supresiva es desconocida. La mayoría de los especialistas recomiendan que las mujeres con lesiones herpéticas genitales recurrentes deberían parir con cesárea, aunque esto no elimina totalmente el riesgo de transmisión de HSV al recién nacido.
La seguridad de la terapia sistémica de aciclovir, valaciclovir, y famciclovir no se ha establecido en embarazadas. Los datos disponibles en mujeres tratadas con el aciclovir durante el primer trimestre, no indican incremento de riesgo de defectos importantes de nacimiento, comparados con la población en general. Estos resultados proporcionan una cierta seguridad a mujeres que han tenido exposición prenatal al aciclovir. Pero los datos disponibles son escasos para alcanzar conclusiones definitivas con respecto a los riesgos asociado al recién nacido con el tratamiento del aciclovir durante embarazo. Los mismos resultados con la exposición prenatal al valaciclovir y al famciclovir. El aciclovir se puede administrar oralmente a mujeres embarazadas con el primer episodio de herpes genital o herpes recurrente severo; y administrado de forma intravenosa a mujeres embarazadas con infección severa. Los datos preliminares sugieren que el tratamiento tardío de aciclovir en embarazo pudiera reducir la frecuencia de cesáreas entre mujeres que tienen herpes genital recurrente disminuyendo la frecuencia de recidivas en el término; algunos especialistas recomiendan dicho tratamiento. En cuanto al tratamiento del Condiloma Acuminado extravaginal, indica que las terapias disponibles pueden reducir actualmente la capacidad de contagio, pero no lo suprimen. Cuando el condiloma está ubicado en zona genital externa la Guía recomienda: Podofilox 0.5% solución o gel, aplicado a las verrugas genitales 2 veces/día, 3 días seguido por 4 días sin terapia. Este ciclo se puede repetir, si es necesario, hasta cuatro ciclos.. Otro tratamiento es crema de Imiquimod 5%. Se debe aplicar la crema 1 vez/día, 3 veces/semana, durante 16 semanas. Otro tratamiento recomendado es la crioterapia o la resina de podofilino 10%-25%. El tratamiento se puede repetir semanalmente, en caso de necesidad. No se han establecido la seguridad del tratamiento con podofilox y con la resina de podofilin durante el embarazo. Otras posibilidades son la cirugía, el curetaje o la electrocirugía. La terapia quirúrgica es la más beneficiosa para los pacientes que tienen un número o un área grande de verrugas genitales o que no han respondido a otros tratamientos. Como terapia alternativa señala el interferón sistémico (subcutáneo en un sitio distante o IM) e intralesional (inyectado en las verrugas). Los índices de eficacia del interferón intralesional son comparables a otras modalidades de tratamiento. La Guía recomienda un seguimiento, especialmente durante los tres siguientes meses a que desaparezcan las lesiones. Recomienda que el Imiquimod, el podofilino, y el podofilox no sean utilizados durante el embarazo. Ya que las verrugas genitales pueden proliferar durante embarazo, muchos especialistas aconsejan su extirpación. El valor preventivo de la cesárea es desconocido, por lo que no se debe realizar solamente para prevenir la transmisión de la infección de HPV al recién nacido. La cesárea se puede indicar a mujeres con verrugas genitales si se obstruye el canal pélvico o si el parto vaginal da lugar a una sangría excesiva.
La guía también señala la mayor frecuencia de condilomas acuminados en pacientes VIH positivos. Este dato junto a la coexistencia de dos enfermedades de transmisión sexual aconsejarán descartar por anamnesis y valoración analítica la presencia de otras ETS (VIH, lúes, gonococia, clamidias… ) - Otra Guía de Práctica Clínica del año 2002(2) para el tratamiento de las verrugas anogenitales especifica que el tratamiento depende de la morfología, número, y distribución de las verrugas. Que estas, cuando no están queratinizadas, responden bien al podofilino, podofilotoxin, y al ácido tricloroacético. Las lesiones queratinizadas se tratan mejor con métodos ablativos físicos tales como crioterapia, supresión, o electrocauterización. El Imiquimod puede ser conveniente para ambos tipos. Al podofilino se le asocia reacciones locales severas y recomienda el uso supervisado. Indica efectos oncogénicos y teratogénicos potenciales por lo que debe ser evitado en la cerviz, canal anal y en embarazo. También recomienda a las embarazadas, evitar el podofilotoxin, y 5-fluorouracilo por posibles efectos teratogénicos. Tampoco el Imiquimod es aconsejado en el embarazo, y si se utiliza, bajo consentimiento y vigilancia. Rara vez se aconseja la cesárea, solo si el tamaño de las verrugas es grande y obstruyen el canal del parto.
La actualización de una Guía de Práctica Clínica (3)del 2005 del US Preventive Services Task Force afirma que hay evidencias que la terapia antiviral al final del embarazo puede reducir la repetición de HSV y el contagio viral en el parto en mujeres con infección recurrente de HSV; sin embargo, no hay actualmente evidencia que el uso de antivirales en mujeres con una historia de HSV conduce a una reducción de la infección neonatal.
Un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego controlado con placebo (4) estudió la eficacia del Aciclovir para reducir en gestantes el cultivo del virus del herpes y la reacción positiva en cadena de la polimerasa y el parto por cesárea. A partir de la 36 semana de gestación hasta el parto les dieron 400 mg de Aciclovir tres veces al día a un grupo y al otro un placebo. En el momento del parto se presentaban lesiones en el 5% de mujeres que habían tomado Aciclovir y en el 14% de las que habían tomado el placebo (p=0.08). El parto por cesárea a causa del herpes fue necesario hacerlo en el 10% del grupo placebo y en el 4% del grupo con Aciclovir (p=0.17). Los autores concluyen que el Aciclovir reduce perceptiblemente las lesiones del virus del herpes y la detección del virus al final del embarazo.
