Los sumarios de evidencia(1,2) y las guías de práctica clínica revisadas(3,4) consideran que el mecanismo habitual de transmisión de las úlceras genitales producidas por el virus del herpes tipo 2 (VH-2) es la sexual; teniendo también en cuenta la posibilidad de transmisión vertical de la infección, en recién nacidos de una gestante infectada(5).
Las series de casos de herpes genital diagnosticados en la infancia,(6,7) no confirman la transmisión sexual en todos los pacientes; aunque la presencia aislada de úlceras genitales, una edad mayor de 5 años y que la lesión esté causada por VH-2, se asocia con mayor frecuencia con una situación de abuso sexual.
En los sumarios de evidencia(1,2) se resume que la transmisión de la infección primaria del virus del herpes se produce por contacto cercano con la piel o las secreciones genitales de una persona infectada, en un momento en que hay replicación viral y que el virus entra a través de las mucosas o por la piel. La infección por virus del herpes causa típicamente racimos bilaterales de pápulas y vesículas eritematosas en los genitales externos, alrededor de 4-7 días después de la exposición. Posteriormente el virus se desplaza de la piel al ganglio de la raíz dorsal sensorial y establece episodios recurrentes como resultado de la reactivación del virus .
De las dos publicaciones ya referenciadas, que indagan sobre la probabilidad de transmisión sexual del herpes genital en los niños(6,7):
- Una es una revisión narrativa amplia, publicada en 2007(6), en la que se analizaron las series de casos comunicadas hasta ese momento.
- En la introducción se afirma que las guía publicadas sobre el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en niños en el Reino Unido subrayan que el abuso sexual es un modo "probable" de transmisión del herpes genital por VH-2, es decir, con un riesgo intermedio de abuso entre el "posible" y el "altamente" probable.
- La revisión indentificó 5 series, con un total de 247 niños con presencia de lesiones por herpes genital.
- En poco más de la mitad de los casos notificados de herpes genital en niños, había evidencia sugestiva de una transmisión sexual, pero la calidad de las pruebas realizadas del posible abuso sexual era demasiado débil, para permitir una estimación fiable de la probabilidad real de este tipo de transmisión.
- La transmisión sexual se comunicó y se asoció, más comúnmente, en niños mayores (mayores de 5 años), en niños con presencia solamente de lesiones genitales y cuando se aisló el VH-2.
- En la discusión se comenta que,
- cuando se producen lesiones orales y genitales, especialmente si se trata de niños muy pequeños, sería posible pensar como mecanismos de transmisión en la auto inoculación, o en el contagio por el cuidado íntimo del niño, como por ejemplo, el cambio de pañal por un adulto infectado.
- cualquier caso de herpes genital en la infancia debería llevar a una investigación multidisciplinaria contando con una agencia de protección infantil.
- los resultados no pueden considerarse generalizables, al tratarse de series pequeñas y con un nivel de estudio clínico y del contexto familiar y social muy heterogéneo y con importantes lagunas en el estudio virológico y de la presencia de otras ETS. Es posible que haya habido sesgo de publicación en favor de los estudios que informan de una asociación entre el herpes genital de la niñez y el abuso sexual.
- Los autores concluyeron que, los profesionales sanitarios que atienden estas situaciones, deben ser conscientes de la debilidad y baja calidad de la evidencia existente sobre la probabilidad de transmisión sexual del herpes genital en niños pre púberes. Afirma igualmente que sería necesario un estudio amplio, actualizado, con base poblacional y con una metodología uniforme y adecuada para poder establecer conclusiones firmes.
- La otra es una recopilación de todos los casos registrados en Reino Unido de herpes genital en niños menores de 11 años, de abril de 2007 hasta abril de 2009(7).
- Se notificaron un total de 23 casos. La incidencia de herpes genital confirmada fue de 0,091 por 100.000 niños por año.
- De los 16 casos confirmados virológicamente, 12 eran niñas, 11 tenían menos de 5 años de edad, 14 eran provocados por el virus del herpes tipo 1(VH-1), en 8 se estudiaron otras posibles ETS y solo en un caso se realizó un cribado completo de ETS.
- Tres casos presentaban rasgos clínicos sugestivos de abuso sexual. Seis casos fueron remitidos para investigación por agencias de protección infantil, pero ningún abuso sexual fue corroborado.
- Entre los casos menores de 5 años de edad, la mayoría todavía usaban pañales. Entre estos menores de 5 años, seis del total de nueve niños, o tenían un contacto cercano con una persona con herpes oral, o la madre presentaba un brote reciente de herpes genital. Esto no excluye la transmisión sexual, pero puede ser coherente con la transmisión de la infección por otras vías, como durante la limpieza íntima. En casos de lesiones por VH-1 y en los niños más pequeños habría sido posible la auto inoculación de las lesiones.
- En la discusión se afirma que,
- aunque la mayoría no tenía rasgos en la historia o en el examen para indicar abuso sexual, esto no excluye la transmisión sexual. La posibilidad de transmisión sexual debería ser excluida en todos los casos de herpes genital en la infancia y algunos de los casos tenían rasgos clínicos que podrían indicar abuso sexual.
- dado que muy pocos niños fueron formalmente investigados por agencias de protección infantil, las conclusiones que podamos hacer acerca de la probabilidad de transmisión sexual son débiles. Del mismo modo, las pruebas son limitadas para apoyar la transmisión no sexual.
- Los autores concluyeron que el herpes genital en niños menores de 11 años es poco frecuente; y que la necesidad de descartar el abuso sexual debe obligar a una evaluación e investigación exhaustivas en los casos de diagnóstico de herpes genital.
La comunicación de un caso, de una niña de 5 meses que fue atendida por lesiones vaginales y perianales y en la que el estudio identificó anticuerpos tanto para VH-1 como para VH-2, sin que hubiera ninguna prueba de un abuso sexual, permitió especular con posibles vías de contagio(8). Comentan en la discusión que la transmisión indirecta de VH-1 y VH-2 podría ocurrir por contacto con la ropa, materiales plásticos, aerosoles, toallas y los asientos del baño. La explicación más plausible para la infección mixta de VH, en este caso, podría ser que ambos VH-1 y VH-2 se transmitieron por inoculación de virus de forma simultánea o secuencial durante un contacto no sexual, tales como caricias, o durante el cambio de pañales; y desde una persona que tenía una infección herpética latente o activa. Nuestra paciente no tenía historia o evidencia clínica sugerente de abuso sexual, aunque la posibilidad no puede ser completamente descartada. La transmisión no sexual del VH-2 parecía la más probable aunque no está claro por qué ruta fue transmitida, y si ambos tipos de VH fueron adquiridos simultáneamente, o uno tras otro.
