Tras la revisión de los documentos seleccionados extraemos que en niños menores de 1 año la decisión de tratar inicialmente un primer absceso perianal de forma conservadora, frente a realizar de entrada la incisión y drenaje (ID) de la lesión, puede ser adecuado si la situación clínica del paciente así lo permite. La tasa de recurrencia del absceso parece ser al menos similar y no se asocia a un riesgo diferente de desarrollo posterior de una fístula anal.
En todo caso, no se pueden establecer conclusiones firmes dado que la evidencia disponible es escasa y basada fundamentalmente en estudios observacionales retrospectivos. Además, existe una amplia heterogeneidad entre los tratamientos conservadores propuestos por los diferentes autores (desde solo observación, a baños de asiento regulares u otras técnicas de higiene, antibióticos sistémicos o aspiración con anestesia local); también respecto a cómo se realizado el procedimiento de ID (bajo anestesia general o solo local).
La búsqueda en los recursos habituales no identifica guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso en los que se revise el tratamiento del absceso perianal en el niño lactante. Tampoco se han localizado ensayos clínicos que comparen la eficacia y seguridad del tratamiento conservador frente al manejo con ID.
Tan solo en el sumario de evidencia de Dynamed sobre la fístula y el absceso anorrectal(1) se menciona que el drenaje quirúrgico de abscesos perianales podría estar asociado con un mayor riesgo de fístula anal en lactantes ≤ 1 año. (Nivel de evidencia de Dynamed 2 [Ver])
Se basa en un estudio de cohortes retrospectivo(2) en el que se evaluaron los resultados del tratamiento de 140 niños ≤ 1 año (edad media de 4 meses) con absceso perianal entre 1995 y 2005. Del total de pacientes 83 recibieron drenaje de absceso y 57 pacientes recibieron tratamiento conservador (sin drenaje). El 42% de los niños desarrolló fístula anal y se obervó que la formación de fístula anal estaba asociada con el drenaje de abscesos (el 60% [50 niños] del grupo drenado desarrolló fístula anal, en comparación con el 15,8% [9 niños] del grupo sin drenaje; odds ratio [OR] 5; intervalo de confianza [IC] 95%: 2-13; número necesario para dañar [NND] 2). El uso de antibióticos sistémicos se asoció con un menor riesgo de formación de fístula anal (OR 0,14; IC 95%: 0,06-0,33).
Una revisión sistemática(3), publicada en 2023 y con objetivo de identificar el tratamiento inicial óptimo para pacientes pediátricos, incluyó 31 estudios (2 series de casos prospectivas de 47 pacientes y 29 estudios de cohortes retrospectivos, entre ellos el citado por Dynamed(2), con un total de 2.507 pacientes pediátricos (mediana de edad entre 3,8 meses y 7,2 años) con fístula anal, absceso perianal o ambos. No se identificaron ensayos controlados aleatorizados.
En los 20 estudios que compararon el tratamiento conservador y el drenaje de un absceso perianal, 712 pacientes recibieron tratamientos conservadores y 1.077 pacientes recibieron drenaje (ID con o sin anestesia general pero también se incluye la aspiración con aguja). Las tasas de recurrencia fueron del 28,2% (201/712) y del 34,2% (369/1077), respectivamente. La OR fue de 1,222 (IC del 95%: 0,615–2,427), sin diferencia estadísticamente significativa entre los dos tratamientos primarios ( p = 0,567).
Otros estudios identificados, no incluidos en la revisión, son:
Un estudio de cohortes retrospectivo(4) realizado para comparar los resultados a medio plazo del tratamiento no quirúrgico con la ID quirúrgica (ID bajo anestesia general) de niños < 1 año con un primer absceso perianal o fístula en ano incluyó un total de 457 pacientes que fueron elegibles para el estudio al contar con al menos 12 meses de seguimiento. De estos pacientes, 169 (50,9%) fueron tratados de forma conservadora sin intervención quirúrgica. No se observaron diferencias en cuanto a edad, distribución por sexo, evolución de la cicatrización ni tamaño del absceso entre los dos grupos. Al analizar los resultados tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a las tasas de recurrencia del absceso perianal o el desarrollo de fístula anal en las visitas de seguimiento. Concretamente, en el grupo de tratamiento conservador ocurrieron 62 casos de recurrencia y en el grupo de intervención quirúrgica 85 casos (36,7% versus 29,5%; p = 0,07). La mediana del tiempo de curación fue de 9 (6-42) y 8 (5-26) días en los grupos de tratamiento conservador y quirúrgico, respectivamente (p = 0,24). Se indica, además, que si bien la mayoría de las 147 recurrencias requirieron intervención quirúrgica, 27 casos se resolvieron espontáneamente, sin diferencias entre ambos grupos.
Para los autores, el estudio proporciona evidencia suficiente para evitar, siempre que sea posible, la intervención quirúrgica inmediata en pacientes pediátricos con un primer caso de absceso perianal y/o fistula anal. Consideran que se debería seleccionar inicialmente el abordaje no quirúrgico a fin de lograr la máxima comodidad del paciente sin aumentar las tasas de recurrencia del absceso perianal ni la formación de fístulas. Sin embargo, también afirman que se requieren más estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que permitan evaluar las ventajas y desventajas del abordaje no quirúrgico en este grupo de pacientes.
En otro estudio de cohortes retrospectivo(5), se compararon los resultados de tres modalidades terapéuticas (la ID [mediante anestesia local], la ID con fistulotomía [IDF] y el manejo conservador [MC]) para el tratamiento de lactantes (<1 año) con un absceso perianal. Se identificó un total de 597 pacientes; 282 constituyeron el grupo IDF, 162 el grupo ID y 153 el grupo MC. La mediana de edad en la primera visita fue de 43 días (rango 30-90 días) y la mediana de seguimiento fue de 5,8 años (rango 3-9,4 años). El tamaño del absceso fue diferente entre los tres grupos, con un mayor número de niños con abscesos de 1 cm o más en el grupo IDF y un menor número en el de MC. Sin embargo, los autores explican que los 153 pacientes del grupo MC recibieron este tratamiento debido a que sus padres rechazaron la intervención quirúrgica, y no debido al pequeño tamaño de los abscesos. La tasa de curación en el grupo IDF (97,8%, 276/282) fue mayor que en el grupo ID (82,1%, 133/162; p < 0,001) y que en el grupo MC (80,4%, 123/153; p < 0,001); no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de curación entre el grupo ID y el grupo MC. En los grupos IDF, ID y MC se formó una fístula en 5 (1,8%), 21 (13,0%) y 22 (14,4%) pacientes, respectivamente, y el absceso recurrió en 1 (0,35%), 8 (4,9%) y 8 (5,2%) pacientes, respectivamente.
No se encontraron complicaciones graves en los grupos ID o MC. El grupo IDF tuvo 3 casos de sepsis, incluyendo 1 con una infección concurrente del sistema nervioso central. No se observó incontinencia fecal en ninguno de los pacientes.
En la discusión los autores describen que los tres métodos de tratamiento fueron seguros y eficaces y que la eficacia del MC superó sus expectativas, con una tasa de curación del 80,4 % (123/153) a los 2 meses del diagnóstico inicial y del 91,5 % (140/153) en el seguimiento a largo plazo. Además, comentan que tras la realización de un primer estudio descriptivo retrospectivo(6) han pasado a recomendar en su centro hospitalario el MC como el enfoque de primera línea para la mayoría de los casos de absceso perianal infantil (ya que logra una elevada tasa de curación, con costos de tratamiento mínimos y evitando los riesgos de la anestesia y el trauma quirúrgico) y hacen referencia al protocolo de un ensayo clínico prospectivo (ver) diseñado para evaluar la eficacia y seguridad del MC para el absceso perianal en lactantes.
En cambio, en otro estudio de cohortes retrospectivo(7), también destinado a comparar los resultados del MC y el manejo quirúrgico (en este estudio ID bajo anestesia general) del absceso perianal (con o sin fístula asociada) en lactantes ≤12 meses, observa una mayor tasa de recurrencia de los abscesos y una mayor necesidad de cirugía adicional cuando el tratamiento inicial fue conservador. Se analizaron los datos de 116 niños con una mediana de edad en el momento de la presentación de 2 (1-6) meses. El tratamiento inicial fue no quirúrgico en 73/116 (63%) y quirúrgico en 43/80 (37%). La mediana de seguimiento fue de 3 (2-6) meses. La recurrencia ocurrió en 49/116 (42%) en un tiempo mediano de 1 (0-3) mes y fue significativamente mayor en el grupo no quirúrgico en comparación con el grupo quirúrgico (39/73 [53%] versus 10/43 [23%]; p = 0,001). El tratamiento quirúrgico se asoció de forma independiente con un riesgo reducido de recurrencia del absceso perianal (OR 0,25 [intervalo de confianza del 95 % 0,09-0,68], p = 0,007). Ante recurrencia del absceso se realizó cirugía adicional en 26/73 (36%) niños del grupo no quirúrgico y en 7/43 (16%) niños del grupo quirúrgico (p = 0,026). Las tasas de posterior formación de fístula no mostraron diferencias estadísticamente significativas (23/73 [32%] frente a 8/43 [19%]; p = 0,129).
Los autores expresan que, según estos resultados, el MC del absceso perianal infantil, en comparación con la ID se asocia con una mayor tasa de recurrencia, pero evita la necesidad de anestesia general. En consecuencia, sugieren que las decisiones sobre el manejo deberían ser compartidas entre médicos y cuidadores, y deberían sopesar el riesgo de recurrencia con los riesgos de la cirugía y la anestesia.
Comentar, por último, que hemos localizado una revisión narrativa(8) sobre patología anorrectal, publicada en una de las revistas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, en la que en relación a la actitud a adoptar ante un absceso perianal afirma que:
“Ante un paciente con un absceso pequeño y con buen estado general, sin fiebre ni repercusión sistémica, la actitud debe ser conservadora, pautando baños de asiento, lo cual consigue la resolución espontánea en la mayoría de los casos.
Si el tratamiento conservador resulta insuficiente, está indicado el tratamiento antibiótico de amplio espectro, que cubra gérmenes Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios; de primera elección amoxicilina-clavulánico. Se pueden asociar analgésicos, como el paracetamol o el ibuprofeno en mayores de 6 meses para el tratamiento del dolor.
En caso de abscesos de gran tamaño, con fiebre o clínica sistémica, está indicada la derivación a urgencias hospitalarias para tratamiento antibiótico intravenoso o drenaje quirúrgico”.
Agrega que “el drenaje quirúrgico parece estar asociado a mayor riesgo de progresión a fístula perianal que el tratamiento conservador con antibiótico(2), por lo cual la tendencia actual es reservarlo para los casos refractarios o de gran extensión”.
