[La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) se asocia con complicaciones perinatales como muerte fetal, parto prematuro o distrés respiratorio. Existe una relación entre los niveles séricos de ácidos biliares y los resultados adversos perinatales].
La mayoría de documentos consultados coinciden en que la monitorización fetal no reduce el riesgo de muerte fetal en las mujeres con CIE. Aún así, varios de ellos recomiendan realizar una vigilancia fetal prenatal. En ninguno de estos documentos se recomienda la realización de una ecocardiografía funcional fetal en caso de CIE.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ BP, sobre la CIE(1), comenta que, en base a investigaciones estándar, aunque la cardiotocografía prenatal y las ecografías podrían resultar tranquilizadoras en el momento de ser realizadas, salvo por la bioquímica hepática, los resultados adversos en el feto no son predecibles. Afirma que “no hay evidencia definitiva que respalde una estrategia particular de monitorización fetal prenatal”.
Y el SE de UpToDate, también sobre la CIE(2), explica que se cree que el mecanismo de la muerte fetal en esta entidad es un evento súbito más que un proceso vascular placentario crónico. Añade que las diferentes pruebas que detectan los efectos de la insuficiencia placentaria en el feto podrían no ser útiles en la CIE y que no se ha demostrado el valor de las pruebas fetales prenatales para identificar a los fetos en riesgo de fallecer. Aún así, comenta que muchos obstetras realizan estas pruebas para poder identificar los escasos casos de sufrimiento fetal que precisarían un parto inmediato. Y los autores de este sumario comentan que ellos realizan el seguimiento de estos embarazos 2 veces por semana mediante perfiles biofísicos modificados.
Por otra parte, según el SE de DynaMed(3), debería considerarse la vigilancia fetal prenatal en las pacientes con CIE cuando el parto fuera viable (recomendación condicional de Dynamed, recomendación 2C de la Society for Maternal-Fetal Medicine(4) [SMFM]*).
Este SE explica que el objetivo de esta vigilancia fetal es disminuir el riesgo de muerte súbita. Aclara que se desconoce la frecuencia óptima de las pruebas. Pero, basándose en las indicaciones de la SMFM(4), indica que podría considerarse realizarlas con mayor frecuencia en aquellas mujeres con ácidos biliares séricos ≥100 μmol/L o en mujeres con comorbilidades que tienen un mayor riesgo de muerte fetal. Las técnicas de monitorización fetal incluyen: percepción materna del movimiento fetal, cardiotocografía, perfil biofísico, perfil biofísico modificado y velocimetría Doppler de la arteria umbilical.
La guía de práctica clínica (GPC) de la SMFM sobre la CIE(4), respaldada por el American College of Obstetricians and Gynecologists y citada en DynaMed, añade que, debido al mayor riesgo de muerte fetal, durante el parto la monitorización fetal debería ser continua.
Este documento también asegura que se desconoce la efectividad de las pruebas prenatales para prevenir la muerte fetal en la CIE. Pero comenta que estudios y metaanálisis recientes sustentan la realización de estos controles fetales y han mostrado una ligera disminución de los resultados adversos fetales con respecto a estudios anteriores, posiblemente debido a un seguimiento más intensivo con vigilancia fetal y parto prematuro tardío o parto a término temprano.
En otro contexto sanitario, la GPC de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada sobre la CIE(5) sentencia que la monitorización fetal prenatal no ha mostrado mejorar los resultados perinatales (evidencia moderada*). Aún así, considera que:
- Como pilar de la vigilancia del bienestar fetal en la CIE, debería aconsejarse a todas las gestantes que controlen los movimientos fetales y que busquen la asistencia adecuada si está indicado (fuerte, moderada*).
- Aunque no es obligatorio realizar una monitorización fetal adicional en la CIE, las diferentes unidades locales, tras un debate y toma de decisiones compartida, podrían ofrecerla (condicional baja);
- en las pacientes con ácidos biliares 40-99 μmol/L, dicha monitorización podría incluir una ecografía obstétrica para el perfil biofísico o una cardiotocografía, cada 1-2 semanas;
- en mujeres con ácidos biliares ≥100μmol/L, podría incluir una ecografía obstétrica para el perfil biofísico o una cardiotocografía, 1-2 veces por semana.
- A pesar de que en la CIE no se asocia con una restricción del crecimiento fetal, aquellos centros que no realicen ecografías del tercer trimestre de manera rutinaria, podrían realizar esta ecografía para descartar la restricción del crecimiento y, además, asegurar que no hay factores de riesgo adicionales.
En Reino Unido, según las recomendaciones de la GPC del Royal College of Obstetricians & Gynaecologists(6):
- Los clínicos deberían tener en cuenta que ni la ecografía fetal ni la cardiotocografía predicen ni previenen la muerte fetal en la CIE (evidencia 3, recomendación D*).
- Se recomienda aconsejar a las mujeres con CIE que vigilen los movimientos fetales y acudan a su unidad local de maternidad para una evaluación inmediata si tienen alguna preocupación (evidencia 4, recomendación D*).
Esta guía sustenta la primera recomendación en que se han descrito varios casos de muerte fetal a pesar de una vigilancia estrecha mediante ecografía (también con Doppler) o cardiotocografía; por otra parte, dado que esta patología no se asocia con una restricción del crecimiento fetal, es poco probable que las estrategias para la monitorización de una insuficiencia placentaria resulten beneficiosas en la CIE. Y recoge la segunda recomendación por tratarse de una recomendación general para todas las gestantes.
La GPC del Collège national des gynécologues obstétriciens français sobre esta afección(7) considera que la literatura disponible no es suficiente para poder hacer una recomendación sobre el beneficio de la monitorización mediante frecuencia cardíaca fetal o ecografía obstétrica para reducir morbilidad perinatal.
Otra GPC, de la Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand(8), comenta que la medición del flujo de la arteria umbilical mediante Doppler no ha demostrado ningún cambio significativo, ni predicción de riesgo fetal adverso, en embarazos complicados por CIE. Como puntos de buena práctica, esta guía indica que:
- En ausencia de otras complicaciones, no es preciso realizar ecografías ni cardiotocografías regulares.
- Cualquier disminución o ausencia de movimientos fetales debería consultarse de manera urgente, estando entonces indicado realizar la ecografía y cardiotocografía.
Por último, una GPC china(9), a pesar de afirmar que la monitorización fetal puede no reducir el el riesgo de muerte fetal, aconseja controlar las condiciones en el útero con movimientos fetales, monitorización fetal electrónica y ecografía (recomendación débil, evidencia de bajo nivel*).
*Consultar los grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos citados.
