Según la documentación revisada, en una gestante de bajo riesgo que ya se ha realizado la ecografía del segundo trimestre, el seguimiento con una ecografía en el tercer trimestre sin que esta esté clínicamente indicada no modificaría los resultados obstétricos.
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de 2018(1) contempla la realización de una ecografía entre las semanas 32-34 y entre la 39-40 entre las intervenciones en el seguimiento del embarazo sin necesidad de cuidados adicionales. Sin embargo explica que “no hay pruebas concluyentes de que la realización sistemática de ecografías mejore los resultados obstétricos”.
La guía de práctica clínica española del embarazo y puerperio de 2014(2) encuentra (calidad de la evidencia moderada) que “la realización de una exploración ecográfica rutinaria después de las 24 semanas no ha mostrado un beneficio en los resultados de las gestantes o los recién nacidos, y podría asociarse a una mayor tasa de cesáreas” y sugiere (recomendación débil) no realizar una ecografía rutinaria durante el tercer trimestre del embarazo.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la ecografía prenatal(3) explica que la ecografía rutinaria del segundo o tercer trimestre se realiza para valorar la presentación fetal, el volumen del líquido amniótico, la actividad cardiaca, la posición de la placenta, la biometría fetal, el número de fetos y la evaluación anatómica. Comenta que lo ideal es realizarla entre las 18-22 semanas y que el cribado rutinario con ecografía no se recomienda después de las 24 semanas si ya se ha realizado en el segundo trimestre, pues la evidencia disponible no respalda su empleo.
De hecho, afirma (con un nivel de evidencia moderado) que la ecografía rutinaria del tercer trimestre podría no reducir los riesgos de resultados neonatales adversos y podría aumentar la inducción del parto en gestaciones únicas de bajo riesgo. Se basa en:
- Los resultados de una revisión sistemática (RS) Cochrane de 2015(4) sobre la ecografía después de las 24 semanas (pacientes no seleccionadas y de bajo riesgo) que incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados o cuasialeatorios que tenían limitaciones metodológicas. Se comparaba la ecografía rutinaria frente a la ecografía selectiva o no realizar ecografía después de las 24 semanas. No fueron evaluados el desarrollo neurológico a los 2 años ni los efectos psicológicos en la madre. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a: morbilidad neonatal moderada o severa (1 ensayo, n = 15.281), mortalidad perinatal (8 ensayos, n = 30.675), mortinatos (6 ensayos, n = 28.107, heterogeneidad significativa), muertes neonatales (5 ensayos, n = 21.708), inducción del parto (6 ensayos, n = 22.663, heterogeneidad significativa) y parto por cesárea (6 ensayos, n = 27.461, heterogeneidad significativa).
- Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 2019(5) sobre la efectividad de la ecografía rutinaria del tercer trimestre para reducir los resultados perinatales adversos en embarazos de bajo riesgo. Incluyó 13.520 mujeres con gestación única de bajo riesgo que fueron aleatorizadas a recibir los cuidados habituales (n = 5.979, monitorización del crecimiento fetal con la medición del fondo uterino y realización de ecografía si estaba indicado) o la valoración del crecimiento fetal mediante ecografía de rutina en las semanas 28-30 y 34-36 (n = 7.067). No hubo diferencias significativas en cuanto a los nacimientos pretérmino, muertes neonatales, pequeños o grandes para la edad gestacional, partos por cesárea, parto espontáneo y morbi-mortalidad materna periparto. Comparando la ecografía de rutina vs los cuidados habituales se encontró:
- resultados adversos perinatales severos: 1,7% vs 1,8% (odds ratio[OR] ajustada 0,88; intervalo de confianza [IC] 95% 0,7-1,2), no significativo, pero el IC incluye la posibilidad de daño o de beneficio;
- inducción del parto: 15,9% vs 13,7% (OR ajustada 1,16; IC 95% 1,04-1,3; NNH 45), significativo pero el IC incluye diferencias que podrían no tener relevancia clínica;
- aumento de la estimulación del parto: 27,6% vs 31,6% (OR ajustada 0,78; IC 95% 0,71-0,85; NNT 25).
De igual modo el SE de Uptodate sobre la atención prenatal en el segundo y tercer trimestres(6) comenta que la realización de ecografía en el tercer trimestre no es efectiva para el cribado de las alteraciones del crecimiento fetal en mujeres de bajo riesgo ni mejora los resultados y hace también referencia a la revisión Cochrane(4) y al ECA(5) mencionados por Dynamed.
Otros estudios que comparan la ecografía rutinaria del tercer trimestre con su realización sólo ante indicación clínica tampoco han encontrado que mejore los resultados neonatales:
- Un ECA (2018)(7) que comparó la realización de manejo habitual (n = 102, medición del fondo uterino con ecografía si estaba indicado) frente ecografía cada 4 semanas (n = 104) y cuyo objetivo principal era detectar alteraciones del crecimiento y del volumen del líquido amniótico encontró los siguientes resultados secundarios: inducción del parto ocasionada por hallazgos ecográficos 14% vs 6%, parto por cesárea 5% vs 6%, morbilidad materna combinada 9% en ambos grupos y morbilidad neonatal combinada 1% vs 4%.
- Un estudio de cohortes retrospectivo (2017)(8) que evaluaba si la ecografía seriada del tercer trimestre mejoraba la detección de pequeños para la edad gestacional (PEG) incluyó mujeres con gestaciones únicas con peso fetal P<50. Se compararon 323 embarazos atendidos en Zagreb (Croacia) con 323 embarazos atendidos en Liverpool (Reino Unido). En Zagreb se realizaban ecografías de forma rutinaria en el tercer trimestre y en Liverpool éstas solo se realizaban si estaba clínicamente indicado. Menos niños con diagnóstico prenatal de PEG fueron ingresados en una unidad especial de neonatos en Zagreb que en Liverpool aunque la diferencia no fue significativa (1/11; 9,1% vs 6/26; 23,1%, P = 0,648). La proporción de PEG no detectados prenatalmente que precisaron ingreso en la unidad especial de neonatos fue mayor en Liverpool 9/52 (17,3%) vs 1/29 (3,4%), pero la diferencia tampoco fue significativa (P=0,086). En Liverpool hubo más PEG no detectados prenatalmente con Apgar <7 a los 5 minutos: 9/52 vs 0/29; P = 0,003. Se concluía que la mayoría de PEG no se detectaron prenatalmente, sin embargo los resultados adversos perinatales fueron similares en aquellos con cribado positivo y los que tuvieron cribado negativo.
- Otro estudio retrospectivo de cohortes (2015)(9) comparó 2.088 pacientes con atención privada y 21.431 pacientes atendidas en el sistema público para evaluar la incidencia de mortinatos. Todos los embarazos eran de bajo riesgo. En la atención privada se realizaban ecografías de forma rutinaria en el tercer trimestre y estas no se hacían de forma rutinaria en el sistema público. No hubo diferencias significativas (p = 0,31) en la tasa de mortinatos: 0,34% con la ecografía rutinaria del tercer trimestre frente 0,2% en el grupo que no la realizaba de forma rutinaria.
Por último mencionamos un estudio cualitativo (2015)(10) realizado en 15 gestantes de bajo riesgo a las que se realizó una ecografía en el tercer trimestre. Encontró que las gestantes apreciaban la realización de esta ecografía porque les confirmaba que el bebé estaba bien y era una oportunidad para verlo (a tres de las mujeres se les informó de un posible retraso del crecimiento). Las mujeres también comentaban que como estaban acostumbradas a realizarse las ecografías de rutina esto aumentaba su necesidad de hacerla. Sin embargo, esta intervención no parecía reducir su ansiedad o mejorar el vínculo con su bebé.
