Se han revisados guías de práctica clínica(1-5), sumarios de evidencia(6-8) y un reciente documento de consenso(9) que abordan el manejo de la neuralgia del trigémino (NT) sin encontrar en ellos mención a la indicación de cannabinoides en pacientes con casos refractarios al tratamiento médico habitual.
La escasa información respecto a su eficacia en humanos procede de series e informes de casos en los que se encuentra que los cannabinoides (delta-9-tetrahidrocannabinol [THC] y/o cannabidiol [CBD]) pueden mejorar los síntomas de la NT en pacientes con patología que no responde a tratamientos médicos previos y serían bien tolerados (al menos a corto plazo).
El estudio más reciente es el informe de un caso(10) de una paciente de 65 años con neuralgia severa del nervio trigémino derecho desencadenada tras cirugía dental, y sin mejoría tras 3 años de tratamiento con gabapentina (dosis máxima de 600 mg 3 veces al día) y analgésicos. La paciente inició terapia de inhalación de THC 19% y CBD < 1% mediante vaporización de cáñamo seco (200 mg/día). Inicialmente, se recomendó realizar 1 inhalación 3 veces al día; después de una semana, la dosis se aumentó a 2 inhalaciones 3 veces al día, y después de otras dos semanas, a 4 inhalaciones 3 veces al día. Además, se añadió aceite de CBD al 10 % al tratamiento mediante administración sublingual: inicialmente 1 gota 2 veces al día (10 mg/día), aumentada cada 3 días en 1 gota. Cinco meses después de iniciar la terapia la paciente tomaba 5 gotas de CBD al 10% debajo de la lengua 3 veces al día (75 mg/día) y 5 inhalaciones de THC vaporizado 3 veces al día. No refería dolor ni problemas para dormir y en ese momento no estaba tomando gabapentina u otros medicamentos. En una visita de seguimiento un año después de iniciar la terapia con cannabis, la paciente manifestó estar satisfecha con los resultados de la terapia (no sentía dolor, dormía toda la noche) y no informó ningún efecto secundario. Se recomendó mantener la dosis
En el resumen de una serie de casos(11) presentado en “6th Congress of the European Academy of Neurology” de 2020 se comenta que en una muestra de 85 pacientes (69 mujeres; edad promedio de 60,5 años [rango 33-93]) con diagnóstico clínico de NT se aprobó el uso de cannabis medicinal (CM). En los resultados se informa que el 87,1% de los pacientes reveló una mejoría en la sintomatología de la NT, siendo la modalidad de tratamiento más común una tintura oral, que fue utilizada por el 85,8% de los pacientes. Los productos de quimiovar tipo II fueron los más prevalentes: el 77,65 % de los pacientes utilizaron una proporción de 1:1 (THC:CBD). Treinta pacientes (35,3%) informaron eventos adversos y un paciente optó por suspender el tratamiento con CM. Los efectos secundarios más comunes fueron: fatiga, dificultad cognitiva, sequedad de boca y aumento del apetito. El 30% de los 36 pacientes que informaron haber consumido opioides al iniciar el tratamiento con CM redujeron su consumo. Para los autores este estudio sugiere que el CM es generalmente bien tolerado en el tratamiento de la NT, y que un elevado porcentaje de pacientes presentó mejoras en la sintomatología. Sin embargo, añade que si bien estos resultados son prometedores, se necesitan futuros ensayos aleatorios controlados con placebo para determinar el lugar del CM en un plan de tratamiento integral.
En el resumen de un informe de un caso(12), también presentado en un congreso en 2017 (“33rd Annual Meeting of the American Academy of Pain Medicine”), se describe que una mujer de 36 años con historia de NT de 3 años de evolución y dolor de cabeza atípico estaba bajo tratamiento crónico con múltiples fármacos, incluyendo carbamazepina y analgésicos opioides. La intensidad de su dolor osciló entre 6/10 y 10/10 en una escala de calificación numérica (NRS, por sus siglas en inglés). La paciente recibió dronabinol (THC) con el objetivo de dejar de tomar sus medicamentos. Se inició el tratamiento con dronabinol con 5 mg dos veces al día durante 1 semana y luego tres veces al día. Tres semanas después de la evaluación inicial del dolor, la paciente había abandonado por completo los opioides (y otros fármacos excepto carbamazepina) y reportó cero migrañas desde el inicio del dronabinol. Tres meses después del inicio del tratamiento con dronabinol, la intensidad del dolor del paciente disminuyó a 2/10 en la NRS, una disminución objetiva del 80% solo con carbamazepina y dronabinol. Se propone como conclusión que el dronabinol debería considerarse como tratamiento complementario o en monoterapia para el dolor NT.
Por último, comentar el informe de un caso(13) de una mujer de 61 años que después una lesión posterolateral del bulbo raquídeo izquierdo con síndrome de Wallenberg incompleto, desarrolló un dolor ardiente y hormigueo en la pierna contralateral y un dolor ardiente y punzante en la cara ipsilateral a nivel de la primera y segunda rama del trigémino (puntuación de 6/10 en la escala NRS para el dolor). Los intentos terapéuticos durante más de 3 años con amitriptilina, gabapentina, pregabalina y varios opioides de nivel II y III fueron ineficaces o mostraron efectos secundarios intolerables. Se llevó a cabo un ensayo terapéutico con Sativex® y dos días después del inicio, la paciente informó por teléfono una marcada mejoría en la intensidad del dolor percibido, la actividad diaria, el estado de ánimo, el sueño y la calidad de vida general con 2 pulverizaciones. El efecto positivo continuó tras retirar el tratamiento analgésico complementario y el aumento de los cannabinoides hasta una dosis de 6 pulverizaciones al día. La paciente calificó constantemente la intensidad media del dolor entre 3/10 y 4/10 en la NRS y la restricción de la calidad de vida (actividad general, restricción del disfrute de la vida y restricción de la calidad del sueño) entre 1/10 y 3/10 en la NRS. No informó efectos secundarios ni desarrollo de tolerancia durante un período de observación de 10 meses.
