La búsqueda se ha centrado en valorar el papel terapéutico de los cannabinoides sintéticos en el manejo del paciente con dolor crónico (de tipo nociceptivo) secundario a espondilosis (espondiloartrosis o osteoartritis espinal), que no responde a las medidas analgésicas habituales.
No se han identificado estudios en los que se evalúe la efectividad de los cannabinoides sintéticos en pacientes con espondilosis ni se han encontrado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso que aborden el tratamiento del paciente con espondilosis, u osteoartritis en general, y que mencionen la indicación, en algún momento del proceso terapéutico, de cannabinoides.
La investigación sobre la efectividad de estos agentes farmacológicos en dolor, no neuropático, secundario a enfermedades reumáticas se ha centrado en pacientes con fibromialgia o artritis reumatoide sin que, en base a recientes revisiones sistemáticas(1,2), haya evidencia firme y de calidad que justifique su utilización.
En un sumario de evidencia de la “Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health”(3) se analizó la efectividad clínica y la seguridad de los cannabinoides en pulverización bucal (combinación de delta-9-tetrahidrocannabinol [THC] y de cannabidiol [CBD], THC:CBD) en el dolor crónico no canceroso y en el dolor neuropático. Se evaluó la información aportada por 5 revisiones sistemáticas (dos con meta-análisis)(4-8) y de una guía de práctica clínica (GPC)(9) (teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios incluidos en las revisiones evaluaron datos de pacientes con dolor crónico de tipo neuropático y que la GPC se centró en el dolor neuropático). El documento concluye que:
- En base a la literatura identificada, la pulverización bucal de THC:CBD puede estar asociado con una reducción de los niveles de dolor percibido y puede ser bien tolerado en el corto plazo entre los pacientes con dolor crónico no debido a cáncer o con dolor neuropático; sin embargo, sigue estando poco claro el beneficio sostenido de estos resultados clínicos tras un tratamiento a largo plazo o tras el cese del tratamiento.
- Dado que la evidencia identificada con respecto al efecto analgésico y el perfil de seguridad de THC:CBD en pulverización bucal para el tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer se basa únicamente en ensayos controlados con placebo de calidad moderada, se debe ser cauteloso a la hora de utilizar esta evidencia en la toma de decisiones clínicas respecto al uso de THC:CBD en el manejo del dolor crónico neuropático o no cancerígeno. Esto es especialmente importante debido a la falta de evidencia sobre la efectividad comparativa de THC:CDB frente a otros agentes activos, y al alto coste de esta terapia.
- La GPC identificada recomienda el uso de THC:CBD en pulverización bucal como terapia de tercera línea en el manejo del dolor neuropático crónico. No obstante, la aplicabilidad de esta recomendación es limitada debido a la insuficiente evidencia científica de alta calidad que apoya el uso de THC:CDB en pacientes con dolor crónico. No se identificaron otras GPC en las que se haga mención al uso de este compuesto THC:CBD para el manejo del dolor crónico.
En resumen, la evidencia disponible que compara los resultados de los pacientes después del tratamiento con THC:CBD versus placebo parece insuficiente para sacar conclusiones bien fundamentadas sobre la ventaja clínica y el uso de THC:CBD para el tratamiento del dolor crónico neuropático y dolor crónico no cancerígeno. Se necesitan estudios bien diseñados, prospectivos, aleatorios, controlados con otros principios activos y con un seguimiento adecuado, y adaptados al entorno clínico, para abordar esta carencia de evidencia.
El sumario de evidencia de Uptodate(10) sobre el dolor crónico comenta que el uso del cannabis y los cannabinoides para el dolor crónico, en general, es controvertido: los ensayos clínicos publicados muestran que puede ser efectivo, fundamentalmente para el dolor crónico de tipo neuropático, pero la evidencia es limitada debido a la heterogeneidad de los pacientes incluidos y de las formulaciones de cannabis y cannabinoides utilizadas. Se destaca además que no se conocen los efectos adversos a largo plazo del uso médico del cannabis.
Y el sumario de evidencia de Dynamed sobre el uso médico del cannabis(11) plantea , en cuanto a su papel en el dolor crónico, que los cannabinoides podrían reducir el dolor neuropático (nivel de evidencia 2 [nivel medio]); entre los procesos reumatológicos en los que se ha evidenciado cierta efectividad con el uso de los cannabinoides sólo menciona la fibromialgia y la artritis reumatoide.
Se han localizado además dos revisiones sistemáticas(1,2, 12) no incluidas en el sumario de evidencia canadiense y que incluyen pacientes con dolor crónico no neuropático o secundario a enfermedades reumáticas entre la población evaluada:
- La más reciente revisión sistemática, publicada por el “U.S. Department of Veterans Affairs” en febrero de 2017(12), se planteó evaluar la efectividad de las preparaciones a base de plantas de cannabis en el tratamiento del dolor crónico o del síndrome postraumático así como la seguridad de su uso a corto y largo plazo. En el resumen se indica que se identificaron 12 revisiones sistemáticas y 48 estudios primarios cuyos datos se utilizaron en el análisis. En cuanto al tratamiento del dolor crónico indica que:
- Hay limitada evidencia de que el cannabis puede mejorar el dolor, la espasticidad y el sueño en poblaciones seleccionadas con esclerosis múltiple. La mayoría de los estudios utilizaron preparados de cannabis en los que se definió con precisión la concentración de ingredientes activos (THC:CBD).
- Dada la escasez de ensayos de alta calidad y la escasa aplicabilidad de los estudios a la práctica médica general actual, la evidencia es insuficiente para determinar los efectos en otras poblaciones de dolor crónico.
- No hay evidencia suficiente para determinar los efectos sobre la calidad de vida o los resultados en salud mental en cualquier población de dolor crónico.
Se concluye que no hay información concluyente sobre los beneficios del cannabis en el dolor crónico y la información sobre sus daños es limitada.
- En otra revisión sistemática de mayo de 2016(1) el objetivo fue determinar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de la hierba de cannabis y/o los cannabinoides sintéticos en diversas enfermedades reumáticas, concretamente en la fibromialgia, la osteoartritis y la artritis reumatoide.
Se incluyeron 4 ensayos clínicos aleatorios (ECAS) con un total de 203 pacientes, (58 con artritis reumatoide, 71 con fibromialgia y 74 con osteoartritis de rodilla). El único estudio en el que se analizó la efectividad de un cannabinoide (el compuesto PF-04457845), en comparación con el naproxeno como un comparador activo, en pacientes con osteoartritis se detuvo a las dos semanas en el análisis intermedio por futilidad: mientras que el naproxeno mostró una reducción en el dolor en comparación con el placebo, el compuesto PF-04457845 no demostró diferencia con el placebo, aunque fue bien tolerado, con un perfil de seguridad similar al placebo.
Como conclusión global los autores proponen que en vista de las considerables limitaciones de los estudios, incluyendo el pequeño tamaño muestral, la corta duración, la eficacia mostrada, sólo moderada, y la alta tasa de efectos adversos leves-moderados, actualmente no es posible recomendar los cannabinoides como terapia para los pacientes con enfermedades reumáticas.
- Y en otra revisión sistemática(2) de febrero de 2016, realizada con el objetivo de determinar la eficacia y seguridad de los cannabinoides en la enfermedad reumática, no se incluyeron ECAs de pacientes con osteoartritis pero sí un pequeño ECA de diseño cruzado donde se valoró la efectividad de nabilona (frente a placebo) en 30 pacientes con dolor de espalda crónico, secundario a diversas patologías no relacionadas con el cáncer y refractario al tratamiento convencional con anti-inflamatorios no esteroideos y/o opioides. Los resultados de este estudio mostraron que la intensidad del dolor en la columna puntual fue significativamente menor con nabilona que con placebo. Pero no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de estudio en el promedio de reducción de la intensidad del dolor o en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud a las 4 semanas. Además la tasa de eventos adversos relacionados con nabilona fue mayor que con placebo (fatiga 30% frente a 13%, sequedad de boca 20% versus 3% y vértigo 33% versus 10%) y se reportó una fractura secundaria a una caída por mareo en el grupo de nabilona.
Los autores concluían, de forma similar a la revisión anterior que la baja cantidad y calidad de los datos disponibles sobre la eficacia, tolerabilidad y seguridad de los cannabinoides en el dolor crónico refractario al tratamiento convencional asociado con enfermedades reumáticas no permiten ninguna recomendación actual para su uso clínico de rutina.
Por último comentar que en la ficha técnica del cannabinoide sintético comercializado en España (la combinación de delta-9-tetrahidrocannabinol [THC] y de cannabidiol [CBD], THC:CBD)(13) encontramos que está indicado, únicamente, “como tratamiento para la mejoría de los síntomas en pacientes adultos con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos”.
