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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Cirugía, Endocrinología .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo perioperatorio de los inhibidores de SGLT2. La pregunta original del usuario era "Ante el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica perioperatoria, ¿es preciso suspender o modificar la pauta de inhibidores de SGLT 2 los días previos a la cirugía?" Perioperative management of SGLT2 inhibitors.

Aunque todos los documentos consultados coinciden en la necesidad de suspender los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el periodo perioperatorio, existen discrepancias en cuanto al momento de su suspensión, oscilando entre el día de la intervención y al menos 3 días antes (al menos 4 en caso de ertugliflozina).

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informaba en un boletín de 2019(1) de que la gliflozinas debían interrumpirse en pacientes hospitalizados por un procedimiento quirúrgico mayor o enfermedades agudas graves, debiendo monitorizarse las cetonas; indicaba que podían reanudarse una vez normalizadas las cetonas y estabilizado el estado del paciente. Este boletín explicaba que los pacientes con mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) incluían aquellos con baja reserva funcional de las células beta, cuadros con ingesta restringida de alimentos o deshidratación grave, pacientes para los que las dosis de insulina estuvisen reducidas y pacientes con requerimientos aumentados de insulina debido a enfermedad médica aguda, cirugía o alcoholismo.

Las fichas técnicas consultadas(2-5) de canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina mencionan la cirugía como una situación de riesgo para tener CAD e indican que se suspendan estos tratamientos en los pacientes hospitalizados por una cirugía mayor.

El sumario  de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo perioperatorio de la glucosa sanguínea en adultos con diabetes mellitus(6) comenta que se han descrito casos de CAD euglucémica en diabéticos tipo 2 en tratamiento con iSGLT2 y añade que, en el postoperatorio puede estar infra-reconocida siendo precisa una monitorización de cetonas en este periodo. Indica que estos fármacos deberían suspenderse 3-4 días antes de la cirugía.

En otro de sus SE, sobre los iSGLT2(7), UpToDate menciona que dichos fármacos deberían suspenderse en los periodos de riesgo aumentado de CAD (por ejemplo las cirugías) y reiniciarse una vez el paciente se haya recuperado.

Un SE de Dynamed, también sobre los iSGLT2(8), explica que estos fármacos no están recomendados para ser usados de forma habitual en el hospital. Recoge las recomendaciones de la "Food and Drug Administration"(9) (FDA) y la "American Diabetes Association"(10) (ADA) según las cuales los iSGLT2 deberían suspenderse al menos 3 días antes de la cirugía (al menos 4 días en el caso de la ertugliflozina) para reducir el riesgo de CAD postoperatoria.

Además, en un SE sobre la anestesia en los pacientes diabéticos(11), Dynamed, añade que, debido al riesgo de CAD, se considere suspender o retrasar la cirugía programada si el paciente toma el iSGLT2 de forma accidental el día de la cirugía.

Recomendaciones diferentes encontramos en otros entornos sanitarios:

  • La "Canadian Cardiovascular Society"(12) recomienda que , para reducir el riesgo de CAD se suspendan los iSGLT2 2-3 días antes de una cirugía o procedimiento programados.
  • La "UK Clinical Pharmacy Association"(13), aconseja que:
    • En caso de cirugía programada, no se den los iSGLT2 ni el día de la cirugía ni el día antes.
      • En caso de pacientes con restricción calórica, el cese de la medicación debería coincidir con esta restricción de alimentos, incluidas las dietas de reducción hepática que se siguen para la cirugía bariátrica (habitualmente 10-15 días antes de la cirugía).
    • En caso de cirugía urgente se suspendan los iSGLT2 al ingreso del paciente.
    • En el postoperatorio, no reiniciar estos fármacos hasta que el paciente coma y beba de forma normal y cualquier depleción de volumen haya sido corregida, las cetonas se hayan normalizado y el paciente esté estable.
  • Según la "Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland"(14), el iSGLT2 se tomará como habitualmente el día antes de la cirugía, debiendo omitirse su toma el día de la misma.
  • Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología(15),  recomienda que debería considerarse la interrupción dellos iSGLT2 al menos 3 días antes de una cirugía no cardiaca de riesgo alto e intermedio (IIa, C*).
  • Una guía francesa multidisciplinar(16) recomienda que los tratamientos para la diabetes que no sean insulina ni metformina no se tomen la mañana de una cirugía mayor o menor y que no se suspendan en las cirugías ambulatorias.
  • Por último, en nuestro contexto sanitario, un protocolo(17) indica que los antidiabéticos no insulínicos distintos de la metformina se suspendan el día de la intervención quirúrgica. No obstante, también afirma que los iSGLT2 deben suspenderse durante un ingreso hospitalario.
​*Consultar en las tablas 1,2 y 5 del documento la clasificación de los grados de recomendación, niveles de evidencia y riesgo quirúrgico del tipo de cirugía, respectivamente.

Referencias (17):

  1. AEMPS [Internet]. Boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano del mes de septiembre de 2019. Última actualización: 22/11/2019. [https://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/boletin-mensual-de-la-aemps-sobre-medicamentos-de-uso-humano-del-mes-de-septiembre-de-2019/#] [Consulta: 27/12/2023]
  2. AEMPS [Internet]. Ficha técnica Invokana 100 mg comprimidos recubiertos con película. [https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/113884002/FT_113884002.html] [Consulta: 26/12/2023]
  3. AEMPS [Internet]. Ficha técnica Edistride 5 mg comprimidos recubiertos con película. [https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1151052007/FT_1151052007.html] [Consulta: 26/12/2023]
  4. AEMPS [Internet]. Ficha técnica Jardiance 10 mg comprimidos recubiertos con película. [https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/FT_114930014.html] [Consulta: 26/12/2023]
  5. AEMPS [Internet]. Ficha técnica Steglatro 5 mg comprimidos recubiertos con película. [https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1181267008/FT_1181267008.html] [Consulta: 26/12/2023]
  6. KHan NA, Ghali WA, Cagliero E. Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. [Consulta: 27/12/2023]
  7. DeSantis A. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. [Consulta: 27/12/2023]
  8. DynaMed. Sodium-glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitors for Diabetes Mellitus. EBSCO Information Services. https://www.dynamed.com/drug-review/sodium-glucose-cotransporter-2-sglt2-inhibitors-for-diabetes-mellitus [Consulta: 27/12/2023]
  9. FDA [Internet]. FDA revises labels of SGLT2 inhibitors for diabetes to include warnings about too much acid in the blood and serious urinary tract infections. 03/16/2022. [https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious] [Consulta: 27/12/2023]
  10. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, Collins BS, Hilliard ME, Isaacs D, Johnson EL, Kahan S, Khunti K, Leon J, Lyons SK, Perry ML, Prahalad P, Pratley RE, Seley JJ, Stanton RC, Gabbay RA, on behalf of the American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S19-S40. Erratum in: Diabetes Care. 2023 Feb 01;: Erratum in: Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715. [DOI 10.2337/dc23-S002] [Consulta: 27/12/2023]
  11. DynaMed. Anesthesia for the Patient With Diabetes Mellitus. EBSCO Information Services. https://www.dynamed.com/management/anesthesia-for-the-patient-with-diabetes-mellitus [Consulta: 27/12/2023]
  12. Mancini GBJ, O'Meara E, Zieroth S, Bernier M, Cheng AYY, Cherney DZI, Connelly KA, Ezekowitz J, Goldenberg RM, Leiter LA, Nesrallah G, Paty BW, Piché ME, Senior P, Sharma A, Verma S, Woo V, Darras P, Grégoire J, Lonn E, Stone JA, Yale JF, Yeung C, Zimmerman D. 2022 Canadian Cardiovascular Society Guideline for Use of GLP-1 Receptor Agonists and SGLT2 Inhibitors for Cardiorenal Risk Reduction in Adults. Can J Cardiol. 2022 Aug;38(8):1153-1167. Erratum in: Can J Cardiol. 2022 Oct 25;: PMID: 35961754. [DOI 10.1016/j.cjca.2022.04.029] [Consulta: 27/12/2023]
  13. UKCPA [Internet]. SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER-2 (SGLT-2) INHIBITORS. [https://www.ukcpa-periophandbook.co.uk/medicine-monographs/sodium-glucose-co-transporter-2-sglt-2-inhibitors] [Consulta: 27/12/2023]
  14. Nathanson MH, Dhatariya K. Correction. Anaesthesia. 2019 Jun;74(6):810. Epub 2019 Apr 10. Erratum for: Anaesthesia. 2015 Dec;70(12):1427-40. PMID: 31063210; PMCID: PMC6886045. [DOI 10.1111/anae.14663] [Consulta: 27/12/2023]
  15. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, De Hert S, de Laval I, Geisler T, Hinterbuchner L, Ibanez B, Lenarczyk R, Mansmann UR, McGreavy P, Mueller C, Muneretto C, Niessner A, Potpara TS, Ristić A, Sade LE, Schirmer H, Schüpke S, Sillesen H, Skulstad H, Torracca L, Tutarel O, Van Der Meer P, Wojakowski W, Zacharowski K; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421. PMID: 36017553. [DOI 10.1093/eurheartj/ehac270] [Consulta: 27/12/2023]
  16. Cheisson G, Jacqueminet S, Cosson E, Ichai C, Leguerrier AM, Nicolescu-Catargi B, Ouattara A, Tauveron I, Valensi P, Benhamou D; working party approved by the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR), the French Society for the study of Diabetes (SFD). Perioperative management of adult diabetic patients. Preoperative period. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Jun;37 Suppl 1:S9-S19. Epub 2018 Mar 17. PMID: 29559406. [DOI 10.1016/j.accpm.2018.02.020] [Consulta: 27/12/2023]
  17. Lorenzo-Hernández E, de Windt F, Fernández-Truchard A. Protocolo terapéutico del paciente diabético en situaciones especiales: ingreso hospitalario, intervención quirúrgica, procedimientos, fiebre y esteroides. Medicine (Barc.). 2020;13(17):982-6. [DOI DOI: 10.1016/j.med.2020.09.025] [Consulta: 27/12/2023]

Estas referencias son del tipo:

  1. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  2. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  3. Capítulo de libro: 0 referencia
  4. Protocolo: 1 referencia
  5. Consenso de profesionales: 1 referencia
  6. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  7. Ficha técnica de medicamento.: 4 referencias
  8. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  9. Ensayos clínicos: 0 referencia
  10. Evaluaciones de fármacos: 3 referencias
  11. Sumario de evidencia: 4 referencias

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo perioperatorio de los inhibidores de SGLT2. Murciasalud, 2023. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/25515

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