El sumario de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico de la alergia al veneno de himenópteros(1) describe que las reacciones alérgicas sistémicas son aquellas que causan signos y síntomas distantes del lugar de la picadura e incluyen un espectro de manifestaciones, que van desde leves hasta potencialmente mortales. Divide las reacciones sistémicas en reacciones que involucran múltiples sistemas de órganos y reacciones limitadas a la piel:
- Una reacción anafiláctica implica signos y síntomas de alergia mediada por inmunoglobulina E (IgE), que normalmente afecta a más de un sistema orgánico: suele estar afectada la piel (urticaria y angioedema), pero también son prominentes los síntomas respiratorios, circulatorios o gastrointestinales.
- Una reacción sistémica cutánea (o una reacción cutánea generalizada) consiste en signos y síntomas limitados a la piel (es decir, prurito, eritema, urticaria y/o angioedema), que generalmente están generalizados y afectan la piel que no es contigua al sitio de la picadura. Las reacciones que implican angioedema de lengua o garganta, que podrían comprometer las vías respiratorias, generalmente se excluyen de esta categoría y se consideran reacciones anafilácticas.
Respecto a la indicación de inmunoterapia con veneno (ITV) en niños (< 16 años) con reacciones sistémicas exclusivamente cutáneas, los documentos coinciden en que, en base al bajo riesgo de reacción sistémica más grave tras una nueva picadura, no estaría indicada la ITV. No obstante, se podría considerar en ciertos casos, como ante afectación importante de la calidad de vida o condiciones clínicas subyacentes.
La guía de práctica clínica (GPC) de la “American Academy of Allergy, Asthma and Immunology” y el “American College of Allergy, Asthma and Immunology”(2), actualizada en 2016, informaba que los niños o adultos que solo tuvieron reacciones sistémicas cutáneas tienen aproximadamente un 10 % de posibilidades de sufrir una reacción sistémica futura, pero menos del 3 % de posibilidades de sufrir una reacción sistémica más grave. En cuanto a la indicación de ITV, planteaba que, a diferencia de las recomendaciones anteriores, se debería informar, tanto a los niños como a los adultos que han experimentado solo reacciones sistémicas cutáneas sin otras manifestaciones sistémicas después de una picadura de insecto, que la ITV generalmente no es necesaria, pero puede considerarse cuando existen circunstancias especiales. En estos pacientes, la decisión sobre el inicio de la ITV se basaría en una discusión riesgo-beneficio con el paciente teniendo en cuenta factores de alto riesgo (exposición frecuente o afecciones médicas subyacentes) y los efectos sobre la calidad de vida. (Fuerza de la recomendación C)*
Otra GPC más reciente, de la “European Academy of Allergy and Clinical Immunology”(3), sobre la alergia al veneno de himenópteros, plantea que la ITV está indicada en niños y adultos después de una reacción alérgica sistémica que excede los síntomas cutáneos generalizados con una sensibilización documentada al veneno del insecto culpable con pruebas cutáneas y/o pruebas de IgE sérica específica y/o la prueba de activación de basófilos (grado de recomendación A [B para niños]; nivel de evidencia I [III para niños])*.
Solo en el caso de pacientes adultos señala que la ITV también está recomendada en caso de reacciones únicamente con síntomas cutáneos (reacciones sistémicas limitadas a síntomas cutáneos generalizados) pero con alto riesgo de reexposición y/o deterioro de la calidad de vida (grado de recomendación A; nivel de evidencia I)*.
Una GPC canadiense sobre el manejo del niño y el joven con hipersensibilidad a las picaduras de insectos(4), comenta que una excepción importante respecto a la indicación de la ITV en todos los grupos de edad son los casos de reacción sistémica cutánea aislada (es decir, cuando el único sistema corporal involucrado es la piel, como en el caso de urticaria generalizada), que conlleva un riesgo muy bajo de una reacción sistémica más grave en el futuro.
Hace referencia en este punto a un ensayo clínico con 242 niños (de 2 a 16 años)(5) que habían experimentado reacciones sistémicas exclusivamente cutáneas a picaduras de insectos y tenían pruebas cutáneas positivas al veneno. Se administró ITV a 68 niños y durante los cuatro años de observación, hubo 280 picaduras accidentales en 122 de los niños. En los niños que recibieron ITV, el 1,2% de las picaduras provocaron una reacción sistémica (reacción sistémica/picaduras = 1/84), en comparación con el 9,2% en el grupo no tratado (reacción sistémica/picaduras = 18/196), pero ninguna de las picaduras provocó síntomas sistémicos más graves que los acontecidos en el evento original (incluso 16 de las 18 reacciones sistémicas que ocurrieron en el grupo no tratado fueron más leves que la reacción del paciente a la primera picadura).
Y en otra GPC australiana de 2019(6) se indica igualmente que los niños (menores de 16 años) que han tenido reacciones exclusivamente cutáneas (sin otras características sistémicas) pueden no requerir ITV porque la historia natural tiende a reducir la gravedad de la reacción con picaduras futuras.
En cuanto a la información que aportan los sumarios de evidencia consultados:
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre picaduras de abeja, avispa y otros himenópteros(7) también indica que los pacientes con síntomas limitados a la piel (urticaria y/o angioedema, incluso si están generalizados) tienen un riesgo bajo de sufrir reacciones sistémicas más graves en el futuro. En concreto, señala que los niños menores de 16 años, específicamente, tienen alrededor de un 10% de posibilidades de sufrir reacciones sistémicas futuras, la mayoría de las cuales también se limitarán a la piel.
- Y el sumario de evidencia de Uptodate que revisa la eficacia, las indicaciones y el mecanismo de acción de la ITV de himenópteros(8) incluye un apartado sobre el riesgo de reacciones recurrentes y describe que los pacientes con reacciones sistémicas cutáneas tienen en torno a un 10% de posibilidades, por picadura, de sufrir una reacción sistémica futura, y que la mayoría de estas reacciones también se limitarán a la piel. También indica que se estima que la probabilidad de una reacción anafiláctica en los próximos 10 a 20 años es < 3%. En cuanto a las indicaciones de la ITV, este sumario establece que los niños con reacciones pasadas limitadas a la piel tienen un riesgo bajo de desarrollar una reacción anafiláctica a picaduras posteriores, incluso si no se administra ITV. Por tanto, aunque la ITV se muestra eficaz en población infantil con reacciones sistémicas cutáneas, no es necesaria(5).
- En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico de la alergia al veneno de himenópteros(1), comentado arriba, se considera que las pruebas diagnósticas y la ITV no están indicadas en la mayoría de los casos de pacientes con reacciones sistémicas exclusivamente cutáneas. Sin embargo, apunta que puede haber personas (sin especificar si niños o adultos) que encuentren estas reacciones excesivamente angustiantes o que tengan una exposición inevitable (por ejemplo, apicultores, paisajistas, entusiastas del aire libre) y consideren someterse a la ITV para mitigar reacciones similares en el futuro.
- Los sumarios de evidencia de Dynamed que abordan este tema(9,10) también coinciden en que la ITV generalmente no está indicada para pacientes ≤ 16 años de edad que presentan antecedentes de síntomas únicamente cutáneos tras picaduras de himenópteros.
Por último, comentar que se ha identificado una revisión narrativa de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología (SEAIC)(11) que entre las indicaciones de inmunoterapia específica en alergia a veneno de himenópteros se incluyen los casos de urticaria en niños si hay factores de riesgo o afectación de la calidad de vida, y si las pruebas diagnósticas (pruebas cutáneas e IgE específica) son positivas.
*Ver en el texto completo del documento.
