Se han consultados recientes guías de práctica clínica (GPC), documentos de consenso y sumarios de evidencia y, en general, o no se menciona el tratamiento antitrombótico con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para el manejo del paciente con oclusión venosa retiniana (OVR) o se indica que no hay evidencia que apoye su utilización en base a la ausencia de estudios de alta calidad que demuestren su eficacia. Sin embargo, hay autores que sugieren por consenso la utilización de HBPM en pacientes con OVR de inicio reciente, sin factores de riesgo locales y sin contraindicaciones.
La GPC de la “American Academy of Ophthalmology” actualizada en 2019 no incluye la medicación antitrombótica entre las opciones terapéuticas planteadas(1). Tampoco se menciona esta opción en la GPC de la “European Society of Retina Specialists“ publicada también en 2019(2).
Por su parte, la actualización de 2022 de la GPC sobre la OVR del “Royal College of Ophthalmologists” solo comenta que en el momento actual no hay evidencia de alta calidad que apoye el uso de fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios en el manejo de la OVR(3).
En una GPC de la Sociedad Española de Retina y Vítreo actualizada en 2015(4) se planteaba, en cuanto al tratamiento médico de la OVR, que “Los anticoagulantes, la heparina, no han demostrado ser eficaces. Lo mismo ocurre con los agentes fibrinolíticos como la estreptokinasa o el activador del plasminógeno tisular. Los fármacos antiagregantes como la aspirina o las prostaciclinas, aunque parecería lógico que tuviesen un efecto beneficioso, éste no ha podido ser demostrado con niveles de evidencia 3; lo mismo ocurre con la hemodilución.“
El sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre el tratamiento de la OVR comenta que, aunque la trombosis es una de las principales causas patogénicas, se han estudiado medicamentos antitrombóticos y trombolíticos (incluyendo aspirina, ticlopidina, heparina, estreptoquinasa y activador tisular del plasminógeno recombinante) para el tratamiento de la oclusión de la vena central de la retina (OVRC) y de la oclusión de la rama de la vena retiniana (OVRR) encontrando limitada evidencia de efectividad. En consecuencia, para los autores actualmente no existe una indicación de medicación antitrombótica, trombolítica o inmunosupresora para el tratamiento de la OVR a excepción de en los casos en los que la etiología primaria de la oclusión venosa se deba a una coagulopatía subyacente o a una enfermedad inflamatoria.
En cambio, no encontramos referencia a la medicación antitrombótica en los sumarios de evidencia de Dynamed(6) y BMJ Best Practice(7) consultados. Tampoco se hace referencia a esta terapia en un documento de consenso canadiense de 2015(8).
No obstante, otro documento de consenso italiano(9), publicado en julio de 2022, revisa el tratamiento antitrombótico de la OVR y establece que:
- En pacientes con OVR de inicio reciente (15 a 30 días) con bajo riesgo de sangrado y sin factores de riesgo locales (p. ej., hipermetropía, glaucoma), se recomienda el uso de una dosis terapéutica de HBPM durante la primera semana seguida de media dosis de HBPM durante 1 a 3 meses frente al uso de aspirina o no tratamiento.
- Se sugiere no considerar la hemorragia retiniana pequeña y aislada como una contraindicación absoluta para el tratamiento antitrombótico en pacientes con OVR.
- En pacientes que toman terapia antiplaquetaria para enfermedad arterial estable, se sugiere suspender temporalmente la terapia antiplaquetaria cuando se prescribe una dosis completa de HBPM para OVR reciente.
- Se recomienda considerar la administración de aspirina a largo plazo para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con OVR de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
El documento hace referencia a una revisión sistemática y metaanálisis(10) que incluyó tres ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon HBPM (parnaparina* o dalteparina) con aspirina en pacientes con OVRR o COVRC de inicio reciente (229 pacientes). El metaanálisis informó una reducción del riesgo relativo del 78% de resultados oculares adversos después de la administración de HBPM (RR combinado 0,22; IC del 95 %: 0,10-0,46; P<0,001), sin aumento en el riesgo de hemorragia vítrea (el RR combinado para la hemorragia vítrea fue de 0,38 con un IC del 95 % de 0,06 a 2,45; P = 0,31).
Una guía clínica de 2016 sobre el manejo de la trombosis acontecida en localizaciones inusuales(11) revisa la cuestión de si se deberían considerar los fármacos antitrombóticos en pacientes con OVR recién diagnosticada e indica en la respuesta que no existe evidencia de alta calidad que respalde el uso rutinario de fármacos antitrombóticos para pacientes con OVR y que, ni los beneficios ni los riesgos de la terapia antitrombótica han sido bien definidos en este entorno clínico. Sin embargo, matiza que se podría considerar el tratamiento antitrombótico en pacientes seleccionados con aparición reciente de síntomas y sin factores de riesgo locales de trombosis (por ejemplo, glaucoma) o en pacientes con factores de riesgo protrombóticos importantes subyacentes, como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Además, a la pregunta de cuál sería el tratamiento antitrombótico de elección indica que, si se usa terapia antitrombótica, se puede considerar la administración de HBPM en dosis terapéuticas para el tratamiento de la fase aguda de la OVR.
También establece que si se usa terapia antitrombótica, se debería administrar HBPM por un período de 1 a 3 meses, mientras que la aspirina debería administrarse por tiempo indefinido, cuando esté indicado.En relación a este último aspecto comenta que la decisión de prescribir un tratamiento con aspirina a largo plazo debería basarse en la evaluación individual del paciente y también se deberían tener en cuenta otras indicaciones concomitantes para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares.
Destacamos, por último, una revisión narrativa de 2016(12) que comenta que hay pocas guías sobre el tratamiento antitrombótico de la OVR e incluyen solo recomendaciones débiles, principalmente debido a los escasos datos disponibles sobre este tema, que se limita a unos pocos ECA (los tres(13-15) incluidos en la RS mencionada arriba(10)) que compararon HBPM versus aspirina y algunos estudios de cohortes que evaluaron el papel de diversas estrategias de tratamiento antiplaquetario y anticoagulante en la OVR. Añade que, a pesar de la falta de evidencia, existe una noción generalizada de que la HBPM es eficiente y segura y, en la práctica diaria, los antiagregantes plaquetarios se recetan a la mayoría de los pacientes para indicaciones coexistentes como diabetes, hipertensión o enfermedad arterial sin evidencia directa de su utilidad en la OVR. Los autores de la revisión proponen a modo de resumen que:
- No existe evidencia de alta calidad que respalde el uso rutinario de fármacos antitrombóticos para pacientes con OVR.
- Se puede considerar la anticoagulación en pacientes con inicio reciente de síntomas (< 15 días), sin factores de riesgo locales como glaucoma y sin contraindicaciones.
- Si se considera la anticoagulación, se prefiere el uso de HBPM en dosis completas durante 10 a 15 días, seguida de la mitad de la dosis durante un total de 90 días.
- El AAS (ácido acetilsalicílico) se puede prescribir indefinidamente a pacientes con condiciones cardiovasculares coexistentes.
- Se puede considerar la anticoagulación a largo plazo para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos persistentemente positivos. Se desconoce el agente óptimo, pero se puede usar warfarina.
- Falta experiencia con los anticoagulantes orales directos como apixabán, rivaroxabán o dabigatrán.
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