Según la información revisada, no existe un consenso en cuanto a las cifras de glucosa consideradas normales en el neonato. Los umbrales para instaurar una intervención dependen de la situación del neonato, de las horas de vida, y la alimentación, oscilando entre glucosa plasmática menor de 25-60 mg/dL en el caso de hipoglucemia y 180-200 mg/dL en hiperglucemia.
[El cribado de hipoglucemia no debería realizarse en los nacidos a término asintomáticos nacidos tras un embarazo y parto no complicados. Sí que está indicada la medición de la glucosa en los neonatos con síntomas de hipoglucemia y en aquellos con riesgo de hipoglucemia; entre estos se incluye a los recién nacidos pretérmino(1)].
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate(1) explica que en el recién nacido a término sano, la glucemia disminuye durante las 2 primeras horas posteriores al parto alcanzando un nadir con una concentración media de aproximadamente 55 mg/dL; en las primeras 18 horas la glucemia comienza a subir y suele estabilizarse entre 45 y 80 mg/dL en las primeras 48 horas. La glucemia puede mantenerse baja durante los primeros 7 días; sin embargo, la mayoría de neonatos permanecen asintomáticos a pesar de presentar cifras muy bajas.
El sumario añade que una hipoglucemia neonatal clínicamente significativa sería aquella que precisaría ser tratada para evitar una morbilidad importante (especialmente secuelas neurológicas). Sin embargo, no se ha establecido qué nivel de glucemia y qué duración de la hipoglucemia se asocia con un mal desarrollo neurológico. Por este motivo, la mayoría de guías de práctica clínica (GPC) utilizan niveles de glucemia arbitrarios para instaurar el tratamiento, pero con el objetivo de poder identificar a los recién nacidos con un trastorno grave subyacente de hipoglucemia al tiempo que se minimiza el sobretratamiento de aquellas glucemias bajas fisiológicas transitorias que se resuelven sin intervención.
La mayoría de guías utilizan concentraciones plasmáticas de glucosa; sin embargo, en la práctica clínica, habitualmente las determinaciones se realizan en sangre completa, cuyo valor aproximadamente es un 15% menor (e incluso más bajo cuando el hematocrito es alto). Además, es importante que las muestras sean procesadas de forma rápida porque debido a la glicolisis de los hematíes, la concentración de glucosa puede reducirse hasta 6 mg/dL/hora. Por otra parte, hay que tener en cuenta que cuando se usa un glucómetro con sangre capilar, la medición resulta poco fiable en presencia de glucemias bajas. Por ello, en un neonato que presenta cifras bajas de glucemia en un glucómetro, estas deberían confirmarse con una medición de laboratorio (aunque el tratamiento debería iniciarse tras la obtención de la muestra de sangre sin esperar la confirmación).
Las cifras de referencia usadas por los autores de Uptodate(1,2) para instaurar el tratamiento de la hipoglucemia se basan en la información de la “American Academy of Pediatrics” y la “Pediatric Endocrine Society”:
- Pacientes sintomáticos:
- Menores de 48 horas de vida: glucemia plasmática <50 mg/dL.
- Más de 48 horas: glucemia plasmática <60 mg/dL.
- Pacientes asintomáticos de riesgo:
- <4 horas de vida: <25 mg/dL.
- 4-24 horas: <35 mg/dL.
- 24-48 horas: <50 mg/dL.
- Más de 48 horas de vida: <60 mg/dL.
- Neonatos con sospecha o trastorno hipoglucémico genético confirmado: <70 mg/dL
De modo similar, el SE de Dynamed(3) explica que en el periodo neonatal los niveles bajos de glucosa suelen ser comunes y, habitualmente, transitorios. Y también que no existe consenso respecto a los criterios diagnósticos de hipoglucemia neonatal y hay controversia en cuanto a los umbrales para decidir cuándo tratarla:
- Indica que la “Pediatric Endocrine Society” sugiere un umbral de glucosa plasmática ≤ 50 mg/dL en las primeras 48 horas de vida y ≤ 60 mg/dL después de las 48h.
- Y que, según la “American Academy of Pediatrics”, los umbrales recomendados en el pretérmino tardío y neonato a término de alto riesgo son:
- Asintomático: glucosa < 25 mg/dL a los 30 minutos de la primera toma en las primeras 4 horas de vida; < 35 mg/dL antes de cada toma entre las 4-24 horas de vida.
- Sintomático: glucosa < 40 mg/dL.
La información de estos sumarios coincide con la aportada por las GPC consultadas, que, además, marcan sus propios umbrales de glucemia:
- La GPC sobre neonatos a término y pretérmino tardíos de la “Academy of Breastfeeding Medicine“(4) (ABM) ofrece, en su figura 1, una comparativa de los umbrales operativos de glucosa establecidos por diferentes sociedades científicas. Según la ABM, la glucosa plasmática de estos neonatos debería mantenerse, al menos por encima de los 45 mg/dL.
- Las cifras de glucosa en los neonatos con riesgo de hipoglucemia (incluye a los pretérmino) que requieren intervención según la “Canadian Paediatric Society”(5) son:
- Menos 72 horas de vida, tanto para la hipoglucemia sintomática como la asintomática: glucosa en sangre <2.6 mmol/L [46.84 mg/dL].
- Más de 72 horas: la glucosa debe mantenerse ≥3,3 mmol/L [59.45 mg/dL].
- Una GPC australiana(6) define la hipoglucemia como una glucosa en sangre <2.6 mmol/L e hipoglucemia severa si < 1.5 mmol/L o es sintomática.
En nuestro contexto sanitario, el protocolo de hipoglucemia de la Asociación Española de Pediatría(7) establece el punto de corte para neonatos en 40 mg/dL de glucemia plasmática venosa.
En cuanto a la hiperglucemia, un SE de Uptodate(8) también apunta que no está clara la definición. Las cifras habitualmente utilizadas para definir la hiperglucemia (glucosa en sangre >125 mg/dL o de glucosa plasmática >150 mg/dL) se observan con frecuencia durante las infusiones de glucosa en neonatos, especialmente en prematuros extremos, y podrían no precisar tratamiento. Aunque la mayoría de neonatólogos dan importancia a cifras mayores de 180-200 mg/dL, se requieren cifras más altas para producir una hiperosmolaridad y diuresis osmótica clínicamente importantes.
En los neonatos, la tasa de infusión de glucosa suele reducirse ante cifras mayores de 180-200 mg/dL y la insulina suele iniciarse ante cifras mantenidas >200-250 mg/dL.
Y el SE de Dynamed sobre la diabetes mellitus neonatal(9) afirma que “se carece de criterios formales para definir la hiperglucemia específicamente en el período neonatal” y que, en general, se utiliza la cifra de glucosa en suero > 200 mg/dL después de los 3 días de vida.
