Según la documentación consultada, en el paciente con demencia el uso de antipsicóticos debería restringirse a aquellas situaciones con síntomas graves que supongan un riesgo para el paciente o terceros o causen al paciente una angustia grave, debiéndose discutir con el paciente o la familia y cuidadores el riesgo que llevan asociados. El antipsicótico debería elegirse en función del tipo de demencia, síntomas presentes y perfil de efectos secundarios, siendo de elección los antipsicóticos de segunda generación. Estos fármacos deberían iniciarse a dosis bajas, y utilizarse a la menor dosis eficaz, precisando un seguimiento de su efectividad y vigilancia de aparición de efectos secundarios. En caso de insuficiencia renal, algunos pueden precisar ajuste de dosis e intervalos de administración más prolongados.
Según el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos en el paciente con demencia(1), el uso de neurolépticos para el tratamiento de los trastornos conductuales en estos pacientes no está aprobado por la "Food and Drug Administration" (FDA) de EE.UU. y pueden aumentar la mortalidad. Por ello aconsejan que se usen con precaución y se reserven para aquellos casos con psicosis graves que generan angustia grave en el paciente, lo debilitan o ponen en riesgo su seguridad o la de terceros, cuando otras medidas farmacológicas y no farmacológicas no han funcionado. Es necesario, entonces, informar a la familia y al paciente de su riesgo potencial (incluido el aumento de mortalidad). La elección de uno u otro antipsicótico debería basarse en los efectos secundarios y las características del paciente.
Los autores del sumario prefieren, como antipsicóticos de inicio la olanzapina, quetiapina o pimavanserina (no comercializado en España). Indican que deberían iniciarse a dosis bajas que pueden ir aumentando, mantenerse si se observa un beneficio y en caso de suspenderse debería hacerse a intervalos regulares
Sus recomendaciones para el uso de estos fármacos son:
- Los antipsicóticos “deberían usarse con precaución y solo en los casos en que haya agresión, agitación o psicosis que causa un riesgo identificable de daño a la persona con demencia y/o a otros o le causa angustia grave a la persona” (evidencia de alta calidad, recomendación fuerte*).
- Debido al riesgo aumentado de eventos adversos cerebrovasculares y muerte, no se deberían prescribir antipsicóticos a las personas con enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o demencia mixta con síntomas no cognitivos leves o moderados (evidencia de alta calidad, recomendación fuerte*).
- Debido al riesgo aumentado de eventos adversos graves, no deberían prescribirse antipsicóticos para los síntomas no cognitivos leves-moderados de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad de Alzheimer (evidencia de alta calidad, recomendación fuerte*).
- Cuando fuera apropiado, podría ofrecerse tratamiento con antipsicóticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy o demencia por enfermedad de Parkinson, para los síntomas no cognitivos graves que causan una angustia grave o un riesgo identificable para el enfermo u otros (evidencia de calidad moderada, recomendación condicional*).
- Antes de iniciar un antipsicótico deberían discutirse con el enfermo o su persona a cargo los riesgos y beneficios, incluido el riesgo aumentado de ictus y mortalidad (evidencia de calidad baja, recomendación condicional*).
- En caso de ser necesario, deberían usarse antipsicóticos atípicos (o de segunda generación) para el manejo de los síntomas no cognitivos, por estar asociados con menos efectos extrapiramidales y menos riesgos que los antipsicóticos típicos (de primera generación) [evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte*].
- Si fuera preciso prescribir un antipsicótico, este debería iniciarse a la dosis más baja posible y titularse lentamente, según tolerancia, hasta la mínima dosis efectiva (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte*).
- Si la respuesta al tratamiento fuera favorable, la decisión sobre una posible disminución gradual debería plantearse en los 3 meses siguientes, discutiéndolo con el enfermo o la persona a su cargo (evidencia de calidad baja, recomendación fuerte*).
- Si con una dosis terapéutica adecuada no hay un claro beneficio, tras una discusión con el paciente o la persona a su cargo, debería reducirse y suspenderse el antipsicótico (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte*).
- Durante la reducción del fármaco y tras su suspensión debería evaluarse la reaparición de síntomas (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte*).
La GPC británica sobre demencia del “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE) de 2018(3) recomienda que solo se ofrezcan antipsicóticos a los pacientes con demencia que estén en riesgo de lesionarse a sí mismos u a otros o que presenten agitación, alucinaciones o delirios que les causan una angustia grave.
Advierte de que en los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad de Alzheimer, los antipsicóticos pueden empeorar la sintomatología motora de la enfermedad y, en algunos casos, causar reacciones graves de sensibilidad a los antipsicóticos.
También recomienda que antes de iniciar un antipsicótico se discutan con el paciente y la familia o el cuidador los riesgos y beneficios (y se considere el uso de una herramienta de toma de decisiones como la que ofrece NICE). El antipsicótico debería usarse a la menor dosis que sea efectiva y durante el menor tiempo posible, reevaluando al enfermo cada 6 semanas para ver si sigue precisando la medicación. Si el tratamiento no consigue un claro beneficio debería suspenderse tras discutirlo con el paciente (o familia y cuidadores).
Además, mientras el paciente tome antipsicóticos, y tras su suspensión, se debería garantizar que el enfermo tuviera acceso a intervenciones ambientales y psicosociales para el manejo de la angustia.
En caso de crisis aguda de agitación, aunque haloperidol no es un fármaco de primera línea en estos pacientes, según la GPC de la “American Psychiatric Association” de 2016(4), sobre el uso de antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en los pacientes con demencia, en situaciones de urgencia en las que existiera un riesgo para el paciente o terceros y en las que fuera preciso estabilizar la crisis de forma inmediata podría ser adecuado su uso, por su disponibilidad intravenosa y formulación intramuscular de corta acción y su rápido inicio de acción en comparación con otros antipsicóticos.
- Su selección se haga en función del tipo de síntoma, demencia, dosis, vía de administración, forma farmacéutica, pauta posológica y perfil de efectos adversos.
- Se inicie con una dosis baja que se irá aumentando gradualmente en función del tipo de demencia y el perfil de efectos adversos.
- Se establezca un seguimiento para evaluar la efectividad y aparición de efectos secundarios.
- Por su potencial riesgo y el carácter fluctuante de los síntomas neuropsiquiátricos, se reevalúe su efectividad (cada 3 meses), posibles interacciones y efectos secundarios, así como la posibilidad de disminuir la dosis o suspender el tratamiento.
Este documento aporta en sus tablas II-IV información respecto al fármaco de elección según el tipo de demencia, dosis de inicio y comparativa de sus efectos adversos. También aporta un algoritmo para el uso de antipsicóticos en personas con demencia (figura 1 del documento).
Menciona además que, según la Asociación de Psicogeriatría (2017), haloperidol debería limitarse a situaciones de urgencia en el contexto de un delirium o agitación muy grave; y que algunos autores, para estas situaciones de urgencia, plantean el uso de aripiprazol u olanzapina por vía parenteral, dejando haloperidol como segunda opción, aunque, en caso de estar disponible la vía oral, recomiendan aripiprazol y, si no responde, risperidona.
Entre sus conclusiones destacamos:
- El uso de antipsicóticos podría ser necesario ante episodios de psicosis, agresividad o agitación grave.
- Los antipsicóticos típicos deberían quedar relegados a cuando los atípicos fallan o a situaciones puntuales. Estarían contraindicados en demencia con cuerpos de Lewy y Enfermedad de Parkinson.
- “Risperidona es el único antipsicótico atípico con indicación autorizada para el control de los síntomas psicológicos y conductuales en demencia. El uso de otro requiere información al paciente/familia y el consentimiento informado para cumplir con la legislación vigente.”
Otro sumario, de 2019 del Servicio Canario de Salud sobre fármacos en pacientes con insuficiencia renal(6), explica que debido a su aumento de concentración plasmática existe un mayor riesgo de reacciones adversas con los antipsicóticos. Para su manejo recomienda que:
- Se eviten los fármacos de liberación retardada y los inyectables de larga duración.
- Se inicien los tratamientos con dosis bajas y se aumenten lentamente.
- Se monitorice la aparición de efectos adversos.
- Se lleve precaución con los antipsicóticos de eliminación fundamentalmente renal como sulpiride y amisulpiride.
- “En caso hipotensión, retención urinaria aguda, síndrome neuroléptico maligno, rabdomiolisis o insuficiencia renal aguda, en pacientes en tratamiento con quetiapina, risperidona y olanzapina, considerarlos como posible causa y contemplar su retirada”.
Este documento aporta, en su tabla 11, las dosis y pautas recomendadas de distintos antipsicóticos según el grado de función renal.
Para el paciente concreto por el que se nos formula esta pregunta, según el sumario de la Comunidad Valenciana, quetiapina y aripiprazol serían los antipsicóticos de primera línea en la demencia vascular y la demencia mixta y tanto la hipotensión ortostática, como el aumento de peso y prolongación del intervalo QTc serían menores con aripiprazol que con quetiapina. Según el sumario del Servicio Canario de Salud ninguno de estos 2 fármacois requiere ajuste de dosis en el paciente con insuficiencia renal.
*Consultar niveles de evidencia y grados d erecomendación en el documento.
