En base a evidencia muy limitada y recomendaciones basadas principalmente en el consenso de profesionales, en el caso de una mujer con cáncer de mama y síntomas graves de atrofia vaginal, se podría considerar el uso de estrógenos locales a dosis baja, siempre de forma consensuada con la paciente tras informarla de los potenciales riesgos. En general, los documentos consideran que, en caso de que el tratamiento estrogénico local no sea una opción, se podría valorar el uso de dehidroepiandrosterona (DHEA) (prasterona) vaginal.
En cuanto a tratamientos alternativos, los documentos revisados mencionan el tratamiento con láser y la testosterona vaginal pero la ausencia de datos concluyentes sobre su eficacia y seguridad no permiten, en el momento actual recomendar su utilización en estas pacientes.
La actualización de 2022 de la guía de práctica clínica sobre supervivientes al cáncer de la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN)(1) propone como tratamiento de primera línea para la sequedad vaginal, si esta no es demasiado grave, los tratamientos no hormonales: hidratantes vaginales (categoría de la recomendación 2A [ver en el texto completo del documento]), geles vaginales (categoría 2A), el ácido hialurónico (categoría 2B), o aceites (categoría 2B); asociando el uso de lubricantes para las relaciones sexuales.
En el caso de no mejoría indica el uso de estrógenos locales (anillos, supositorios o cremas) (categoría 2B). Respecto a la seguridad de estos preparados en supervivientes de cánceres hormonodependientes indica que existe controversia pero que la evidencia disponible sugiere que los estrógenos locales no incrementan el riesgo de recurrencia del cáncer de mama. En cuanto al tipo de preparado a utilizar señala que limitados datos en supervivientes de cáncer de mama sugieren que existe una mínima absorción sistémica con anillos y supositorios y, por lo tanto, si está justificado el uso de un tratamiento basado en estrógenos, sería preferible su uso frente a las cremas en pacientes con tumores hormonodependientes.
En cuanto a otras opciones terapéuticas:
- Menciona que otros tipos de tratamientos hormonales tópicos (como la testosterona o la DHEA [prasterona]) pueden ser considerados, pero los datos sobre su seguridad y efectividad son limitados.
- Actualmente el ospemifeno (modulador selectivo de receptores estrogénicos [SERM, por sus siglas en inglés]) está contraindicado en pacientes con antecedentes de cáncer estrógeno-dependiente.
- También destaca que existen limitados datos que sugieren que el uso de láser de CO2 fraccional microablativo es eficaz en supervivientes de cáncer de mama pero que la FDA (“U.S. Food and Drug Administration”) comunicó en 2018 que su utilización para el tratamiento de síntomas menopáusicos puede estar asociado a graves efectos adversos. El panel de expertos elaborador de la guía considera que son necesarios más estudios antes de que esta técnica pueda ser recomendada.
Un documento de consenso del “American College of Obstetricians and Gynecologists” sobre el tratamiento de los síntomas urogenitales en pacientes con antecedentes de cáncer de mama estrógeno-dependiente(2) plantea como recomendaciones:
- Los métodos no hormonales se deberían considerar como tratamiento de primera línea para los síntomas urogenitales en personas con antecedentes de cáncer de mama dependiente de estrógenos. Los tratamientos no hormonales que se ha informado que son efectivos para tratar los síntomas vulvovaginales incluyen lubricantes a base de silicona, policarbofilo y agua; ácido hialurónico; ácido poliacrílico; y supositorios vaginales de vitamina E y D. No hay datos suficientes para establecer si una opción es superior a las demás.
- Si los tratamientos no hormonales no logran solucionar adecuadamente los síntomas, después de analizar los riesgos y los beneficios, se pueden usar dosis bajas de estrógeno vaginal en personas con antecedentes de cáncer de mama, incluidas las que toman tamoxifeno. Para las personas que toman inhibidores de la aromatasa (IA), se puede usar estrógeno vaginal en dosis bajas después de una toma de decisiones compartida entre la paciente, el ginecólogo y el oncólogo.
- Si el estrógeno vaginal no es una opción, la DHEA o la testosterona a nivel local pueden ayudar con la dispareunia y mejorar la salud del tejido vaginal.
Para los autores de este documento, el ospemifeno, administrado por vía oral, podría considerarse como una opción para las personas con antecedentes de cáncer de mama dependiente de estrógenos; sin embargo, aunque no hay indicios de que el ospemifeno se asocie con un mayor riesgo de recurrencia, los datos de seguridad a largo plazo son limitados. Por último, comentan que la terapia con láser se ha mostrado prometedora en un entorno de investigación, con ensayos pequeños que han demostrado beneficios en los síntomas genitourinarios, especialmente en la población de sobrevivientes de cáncer de mama que pueden dudar en seguir la terapia hormonal y, a menudo, tienen síntomas atróficos más graves. Sin embargo, se requiere investigación adicional antes de recomendar la terapia con láser para esta indicación.
De forma similar, en un informe de posicionamiento de la “British Society for Sexual Medicine” sobre el manejo de los síntomas genitourinarios de la menopausia(3), establece que las mujeres con antecedentes de cualquier tipo de cáncer de mama, incluido el cáncer con receptor de estrógeno positivo, deberían usar estrógeno vaginal si es necesario y si es beneficioso; y deberían continuar usándolos a largo plazo.
Añade que en el caso de mujeres en tratamiento con IA, hay datos controvertidos (principalmente debido al pequeño tamaño de las muestras) pero que en base a evidencia indirecta(4) podría ser segura la utilización de estrógenos vaginales para tratar su síntomas urogenitales. Por lo tanto, en el informe se considera que el uso de estrógenos vaginales en mujeres que toman IA no está absolutamente contraindicado y, a menudo, las mujeres pueden beneficiarse de su uso cuando los tratamientos no hormonales no han proporcionado un beneficio adecuado. Como estrategia alternartiva considera que algunas mujeres pueden beneficiarse de cambiar su IA a tamoxifeno y luego considerar el uso de estrógeno vaginal asociado al tamoxifeno, para mejorar sus síntomas.
En definitiva el documento concluye que, dado que los riesgos del estrógeno vaginal en mujeres con antecedentes de cáncer de mama son inexistentes o insignificantes, los médicos de cabecera y los profesionales de la salud de atención primaria pueden, generalmente, recetar preparaciones con estrógeno vaginal a estas mujeres, después de compartir la evidencia disponible con ellas y analizar los beneficios, así como los potenciales riesgos.
Similares conclusiones se exponen en otro documento de consenso, emitido en 2018 por las “North American Menopause Society” y la “International Society for the Study of Women''s Sexual Health” sobre el manejo del síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM)(5) en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama o con cáncer de mama.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la atrofia vulvovaginal (en el contexto del SGUM)(6) revisa el abordaje de las pacientes con cáncer de mama y plantea:
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Independientemente del tratamiento del cáncer de mama, para las pacientes con síntomas de SGUM, las opciones no hormonales (por ejemplo, lubricantes, humectantes) son la terapia de primera línea.
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Cuando se necesita un tratamiento adicional, las decisiones terapéuticas se guiarían por el tipo de tratamiento para el cáncer de mama que está recibiendo la paciente:
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En pacientes con cáncer de mama tratadas con SERM, pacientes que han completado un curso completo de terapia endocrina adyuvante o aquellas con receptores hormonales negativos es probable que dosis bajas de estrógeno vaginal o DHEA vaginal sean opciones razonables si los síntomas no mejoran con tratamientos no hormonales (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Sin embargo, matiza el sumario que estos medicamentos deberían iniciarse sólo después de consultar con el oncólogo y después de un asesoramiento integral de la paciente sobre los riesgos potenciales. Refiere también que los escasos datos disponibles sugieren que las sobrevivientes de cáncer de mama obtienen el mismo tipo de beneficios que otras pacientes cuando reciben tratamiento con productos de estrógeno intravaginal; y que además, no se ha encontrado que el uso de dosis bajas de estrógeno vaginal esté asociado con un mayor riesgo de recurrencia del cáncer de mama.
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En pacientes con cáncer de mama tratadas con IA, se sugiere no usar estrógeno vaginal, DHEA o testosterona (grado de recomendación 2C). Sin embargo, en pacientes con síntomas graves y que están dispuestas a aceptar que la terapia hormonal vaginal puede limitar la efectividad de su tratamiento contra el cáncer, es poco probable que las exposiciones a corto plazo afecten los resultados del cáncer a largo plazo. Para tales pacientes, es razonable indicar una dosis baja de estrógeno vaginal o DHEA. De forma alternativa, se puede considerar cambiar el tratamiento de la terapia de IA al tamoxifeno, según las características de riesgo del cáncer y las preferencias del paciente, debido al menor riesgo de desarrollar SGUM.
En cuanto a otros tratamientos alternativos en mujeres sobrevivientes a un cáncer de mama indica que la terapia con láser de CO2 fraccionado también se ha estudiado y puede mejorar los síntomas del SGUM pero que sin embargo, la seguridad y la eficacia de estos dispositivos siguen siendo inciertas.
Por último, comentamos que una reciente revisión sistemática sobre las actuales opciones de tratamiento del SGUM en mujeres supervivientes a un cáncer de mama(7) establece como puntos clave que:
- El SGUM es la principal causa de disfunción sexual en sobrevivientes de cáncer de mama y limita gravemente la calidad de vida de estas pacientes.
- Las terapias no hormonales son el tratamiento de primera línea para la atrofia vulvovaginal de leve a moderada.
- En casos refractarios a tratamiento no hormonal o mujeres que presentan clínica moderada-grave, se considera el uso de terapia estrogénica local que se ha demostrado que es el tratamiento más eficaz. Siempre se ha de utilizar la dosis más baja posible y con consenso entre el equipo de oncología y la paciente, tras la evaluación de los riesgos y beneficios del uso de estos tratamientos
- El láser de CO2 y los andrógenos vaginales parecen ser eficaces pero se carece de datos concluyentes sobre su seguridad.
