Se han revisado guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia sobre el manejo de la mujer gestante que se ha sometido a cirugía bariátrica (incluyendo el baipás gástrico). En general, los documentos comentan el riesgo de deficiencias nutricionales durante la gestación en mujeres con cirugía bariátrica previa y destacan la necesidad de su detección y monitorización a lo largo del embarazo. Además, sugieren la suplementación rutinaria con ciertos micronutrientes, entre ellos la vitamina B12. En cuanto a la dosis a suplementar, en base a un nivel de evidencia limitado, se plantean como opciones la administración de 1 mg al día vía oral o 1 mg cada 3 meses intramuscular# (teniendo en cuenta que en algunos casos se ha de ajustar la dosis para conseguir valores séricos adecuados).
Una GPC publicada en agosto de 2021 sobre obesidad y embarazo(1) aborda el manejo de la mujer que se ha sometido a cirugía bariátrica y plantea recomendaciones para la suplementación de rutina de diversos micronutrientes. Respecto a los suplementos de vitamina B12, la dosis diaria recomendada tras cirugía bariátrica es de 1 mg (preconcepción y durante el embarazo y la lactancia). Además la guía sugiere:
- Ajustar la dosis para normalizar los niveles séricos.
- La dosis depende de la frecuencia y la vía de administración.
- Recomendar la vía sublingual, subcutánea o intramuscular a menos que un especialista haya demostrado y prescrito la eficacia del suplemento oral.
- Los suplementos de ácido fólico pueden enmascarar la deficiencia subyacente de vitamina B12 y las complicaciones (por ejemplo, degeneración combinada subaguda de la médula espinal)
Otra GPC sobre el embarazo tras la cirugía bariátrica(2) establece que:
- Las mujeres embarazadas que se hayan sometido a una cirugía bariátrica deberían ser seguidas de manera interdisciplinaria por un obstetra, un endocrinólogo y, finalmente, un dietista. Al principio del embarazo se debería planificar una consulta primaria con un obstetra. Se debería informar sobre los riesgos, organizar el control durante el embarazo y tomar muestras de sangre (parámetros renales, hemoglobina, ferritina, calcio, vitamina B9, vitamina B12 y vitamina D). Si hay signos de deficiencia, se recomiendan muestras de sangre cada 6 semanas (fuerza de la recomendación D*).
- Se recomienda en estas mujeres la suplementación con vitaminas, entre ellas la vitamina B12 (fuerza de la recomendación D*). Concretamente, la suplementación recomendada de vitamina B12 durante el embarazo y el período de lactancia para las mujeres que se han sometido a un baipás gástrico es 1 mg diario vía oral o cada 3 meses intramuscular.
En otras tres GPC(3-5) se hace referencia a la la gestante que se ha sometido a cirugía bariátrica aunque no aborda la pauta de suplementación:
- Una GPC sobre el manejo general del embarazo(3) plantea (con una grado de recomendación débil a favor*) que las mujeres que se han sometido a cirugía bariátrica deberían ser evaluadas para detectar deficiencias nutricionales (más comúnmente vitamina B12, ácido fólico, hierro y calcio) y la necesidad de suplementos cuando esté indicado. Añade que la evidencia que respalda esta recomendación es de baja calidad debido a los pequeños tamaños de muestra de los estudios y la heterogeneidad en cuanto a los regímenes de suplementos prescritos y los tipos de cirugía bariátrica. También comenta que se desconoce la dosis óptima de vitamina B12 y que, si bien se ha demostrado que todas las formas de administración son eficaces, la absorción deficiente es común y puede ser necesaria la inyección intramuscular.
- Una GPC canadiense(4) también comenta que en mujeres embarazadas que han tenido baipás gástrico, pueden producirse deficiencias y malabsorción de folato, hierro y vitamina B12, y que puede ser particularmente importante una monitorización estrecha con respecto a su estado nutricional.
- Y otra GPC sobre el cuidado de la obesidad en el embarazo(5) entre las recomendaciones sobre el manejo de las mujeres con cirugía bariátrica previa establece:
- Las mujeres con cirugía bariátrica previa tienen embarazos de alto riesgo y deben recibir atención prenatal individualizada. (Grado de recomendación: ✓)*
- Las mujeres con cirugía bariátrica previa deben someterse a vigilancia nutricional y detección de deficiencias durante el embarazo. (Grado de recomendación: D)*
- Las mujeres con cirugía bariátrica previa deben ser derivadas a un dietista para que las asesore con respecto a sus necesidades nutricionales especializadas. (Grado de recomendación: D)*
El sumario de evidencia de Dynamed sobre fertilidad y embarazo tras cirugía bariátrica(6) considera que se deberían tomar suplementos multivitamínicos y minerales a diario durante el embarazo y las deficiencias deberían tratarse y monitorizarse según sea necesario. Informa que las deficiencias nutricionales más comunes después de la cirugía de baipás gástrico en Y de Roux son de proteínas, hierro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D y calcio y, en base a un documento de consenso(7) propone como opciones terapéuticas respecto a la suplementación de vitamina B12:
- 1 mg cada 3 meses mediante inyección intramuscular de depósito;
- 1 mg / día por vía oral, que puede aumentar el cumplimiento del paciente;
Matiza además que se deberían administrar dosis adicionales según sea necesario para mantener las concentraciones séricas dentro de los límites normales.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate(8) sobre el mismo tema respecto a la suplementación prenatal con vitamina B12 después de un baipás gástrico en Y de Roux, considera como alternativas: 350 a 500 mcg / día, oral o sublingual; 1.000 mcg / semana intramuscular; 500 mcg / semana intranasal. No obstante matiza que hay que individualizar la terapia y ajustar las dosis según sea necesario.
Por último, comentar que se ha identificado una pregunta clínica(9) publicada en junio de 2020 por el “Specialist Pharmacy Service” del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido sobre el tratamiento de una deficiencia grave de vitamina B12 en el embarazo. Tras la revisión realizada el documento resume que:
- Aunque no hay estudios publicados que investiguen las malformaciones congénitas después del uso de vitamina B12 durante el embarazo, no hay evidencia de que el tratamiento con vitamina B12 esté asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos fetales adversos debido a la exposición en el útero.
- Existe evidencia que sugiere que la deficiencia materna de vitamina B12 aumenta el riesgo de defectos del tubo neural en el recién nacido.
- La hidroxocobalamina se puede usar durante el embarazo para tratar las afecciones causadas por la deficiencia de vitamina B12, incluida la anemia megaloblástica, la anemia perniciosa y los problemas neurológicos.
- La hidroxocobalamina intramuscular es la opción de tratamiento preferida para las afecciones clínicas causadas por la deficiencia de vitamina B12, incluso durante el embarazo. Sin embargo, en las mujeres embarazadas, la prescripción debería revisarse caso por caso, especialmente si hay una historia obstétrica compleja.
- El uso de vitamina B12 en cualquier etapa del embarazo normalmente no se consideraría motivo para un seguimiento fetal adicional.
En cuanto a la dosis, informa que no existen GPC en el Reino Unido que aborden el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo, y no hay recomendaciones de dosificación específicas disponibles. Expone las recomendaciones del Reino Unido para el tratamiento de la anemia perniciosa y otras anemias macrocíticas debidas a la deficiencia de vitamina B12 en la población general e indica que pueden considerarse para su uso durante el embarazo:
- sin afectación neurológica: 1 mg de hidroxocobalamina intramuscular tres veces por semana durante 2 semanas inicialmente, luego 1 mg cada 2 o 3 meses a partir de entonces (si la deficiencia no está relacionada con la dieta)
- con afectación neurológica: 1 mg de hidroxocobalamina intramuscular al día en días alternos hasta que no haya más mejoría, luego 1 mg cada 2 meses.
No obstante, se destaca que la prescripción durante el embarazo debería considerarse de forma individualizada, especialmente si existen circunstancias inusuales, como antecedentes obstétricos complicados.
#La ficha técnica de la solución inyectable de vitamina B12(10) (cada ampolla contiene 1.000 microgramos de cianocobalamina) confirma que puede administrarse a mujeres embarazadas siempre que sea necesario y de acuerdo con las pautas de administración descritas.
*Ver en el texto completo del documento.
