En base a la documentación consultada, se sugiere que, en pacientes con déficit de vitamina B12 (VB12), la administración por vía oral de VB12 para su restitución, podría ser igual de eficaz a dosis altas, que por vía intramuscular (IM), aunque en la información encontrada, se menciona que hay que tener en cuenta la patología, gravedad y circunstancias de la persona que provocaron el déficit de VB12. La administración IM se recomienda encarecidamente para personas con síntomas o que tienen problemas de acceso o adherencia al tratamiento.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de The National Institute for Health and Care Excellence(1), publicada en 2024, analiza el manejo de distintas patologías y el tratamiento con VB12 IM u oral según el caso, p.ej, en la gastritis autoinmune, gastrectomía total o resección ileal terminal completa, el comité recomienda el tratamiento de forma IM. Argumentan los autores que esto se debe a que estas personas no pueden absorber adecuadamente la VB12 a través del tracto gastrointestinal, lo que a menudo hace que la sustitución por vía oral sea ineficaz. Refieren también que por vía IM son más rentables económicamente hablando, cuando se utilizan durante 6 meses o más, según el análisis de costes de la guía. En otros casos, como la deficiencia de VB12 inducida por medicamentos, por uso de óxido nitroso o carencias en la dieta, se contempla la dosificación oral.
La GPC de the Government of British Columbia(2), actualizada en abril de 2023, expresa que el tratamiento temprano de la deficiencia de VB12 es particularmente importante porque los síntomas neurológicos pueden ser irreversibles. La administración oral es extremadamente eficaz y menos invasiva en comparación con otras vías. No obstante en la GPC, se realiza un análisis exhaustivo de todos los productos de VB12, sus consideraciones terapéuticas y coste económico.
En cuanto a los Sumarios de Evidencia (SE) revisados, el de Uptodate(3) manifiesta que, la administración IM es muy recomendable para pacientes que presentan síntomas o que tienen dificultades para cumplir con el tratamiento o acceder al mismo.
Expresan asimismo que en adultos con absorción normal, la dosificación oral es igualmente eficaz que la dosificación IM cuando se administra en una dosis de 1.000 mcg por vía oral al día. Para las personas con absorción deficiente de VB12, la terapia con dosis orales muy altas de VB12 oral (p. ej., 2000 mcg diarios) será eficaz siempre que la dosis sea lo suficientemente alta como para proporcionar absorción a través de un mecanismo que no requiera factor intrínseco o un íleon terminal funcional.
Según el SE de Dynamed(4), los protocolos de tratamiento recomendados de la sustitución de VB12 varían según la causa subyacente y/o las manifestaciones presentes. La terapia de sustitución de VB12 con cianocobalamina o hidroxocobalamina es el tratamiento habitual de primera línea para la deficiencia de VB12.
El SE explica que la VB12 oral podría ser igualmente eficaz que la administración IM para mejorar los niveles séricos de VB12 en pacientes con deficiencia de VB12. La administración parenteral puede ser preferida en pacientes con síntomas neurológicos significativos o preocupación sobre el cumplimiento o la absorción y también puede mejorar el retraso motor y los problemas de alimentación en bebés con deterioro de la función de la VB12.
En cambio, el SE de Best Practice(5), refiere que, sin duda, el tratamiento administrado de forma IM es el más confiable y más conocido para la deficiencia de VB12, en particular para pacientes con anemia grave y/o enfermedad neurológica (degeneración espinal combinada subaguda, demencia o deterioro cognitivo) aunque reconoce asimismo que, la VB12 oral en dosis altas, puede absorberse adecuadamente, incluso en pacientes con anemia perniciosa o resección significativa del íleon terminal. La absorción puede maximizarse si se administra con el estómago vacío.
Una Revisión Sistemática publicada en 2018, en la que se basan los documentos anteriormente citados, acerca de VB12 oral versus VB12 IM para la deficiencia de VB12(6) incluyó tres ensayos clínicos (ECA) que asignaron al azar a 153 participantes (74 participantes a VB12 oral y 79 participantes a VB12 IM). La duración del tratamiento y el seguimiento variaron entre tres y cuatro meses. La media de edad de los participantes varió entre 38,6 y 72 años. Los autores concluyen que, la evidencia de baja calidad indica que, una dosis oral de 1.000 mcg/día de VB12 funciona de manera similar a la VB12 IM para restablecer los niveles séricos de B12 y obtener respuestas hematológicas en personas con deficiencia deVB12. Una dosis oral de 2.000 mcg/día deVB12 podría ser más eficaz que la VB12 IM.
Los eventos adversos fueron poco frecuentes, y la evidencia de baja calidad indica que la VB12 oral cuesta menos que las inyecciones de VB12 IM. Ningún ensayo informó sobre los signos y síntomas clínicos de la deficiencia deVB12, la calidad de vida relacionada con la salud o la aceptabilidad del esquema de tratamiento.
Los autores hacen unas recomendaciones para futuros estudios:
- Los ECA adicionales deben realizar mejores procedimientos de asignación al azar y cegamiento.
- Reclutar más participantes y proporcionar un informe adecuado.
- En los ECA también se deberían medir resultados importantes como los signos y síntomas clínicos de la deficiencia de VB12 , la calidad de vida relacionada con la salud y los efectos socioeconómicos.
- Informar adecuadamente sobre los efectos adversos, preferiblemente en un contexto de atención primaria.
En un ECA pragmático, aleatorizado, de no inferioridad, multicéntrico, publicado en 2020, sobre la administración oral versus IM de VB12 para la deficiencia de VB12 en atención primaria (22 centros de Madrid)(7), participaron 283 pacientes ≥65 años con déficit de VB12 que fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento oral (n=140) o IM (n=143).
El grupo IM recibió 1 mg de VB12 en días alternos en las semanas 1-2, 1 mg/semana en las semanas 3-8 y 1 mg/mes en las semanas 9-52. El grupo oral recibió 1 mg/día en las semanas 1-8 y 1 mg/semana en las semanas 9-52.
El período de seguimiento (52 semanas) fue completado por 229 pacientes (80,9%). En la semana 8, el porcentaje de pacientes en cada grupo que alcanzó niveles normales de B12 fue muy superior al 90%. En la semana 52, el porcentaje de pacientes que alcanzaron niveles normales de B12 fue del 73,6% en el brazo oral y del 80,4% en el brazo IM. La calidad de vida y los efectos adversos fueron comparables entre los grupos. El 83,4% de los pacientes prefirió la vía oral. Los autores deducen que la administración oral no fue menos efectiva que la administración IM a las 8 semanas. Aunque se encontraron diferencias entre las vías de administración en la semana 52, la probabilidad de que las diferencias estuvieran por debajo del umbral de no inferioridad fue muy baja.
En nuestro contexto sanitario, se han localizado dos boletines de información farmacoterapéutica, el más reciente publicado en 2020 por la Generalitat de Catalunya, sobre preguntas frecuentes del déficit de VB12 y su tratamiento(8), expresa que:
- A pesar de que tradicionalmente se ha considerado que la biodisponibilidad de la vía oral es insuficiente, la administración de VB12 por vía oral a dosis altas (1.000-2.000 mcg/día) se considera efectiva y suficiente para cubrir los requerimientos diarios.
- En pacientes con una deficiencia grave y presencia de síntomas, se recomienda utilizar la vía parenteral (dosis inicial recomendada son 1.000 mcg/día durante una semana y después 1.000 mcg/semana durante 4-8 semanas) y posteriormente seguir un tratamiento de mantenimiento. En pacientes con sintomatología moderada-leve se recomienda administrar 1.000 mcg/mes por vía IM o 1.000 mcg/día por vía oral.
El otro informe farmacoterapéutico publicado en 2018, por el Servicio Vasco de Salud acerca del tratamiento de las anemias por déficit de hierro y VB12(9) refiere que tradicionalmente la VB12 se ha administrado por vía IM porque su absorción gastrointestinal es pobre pero que aproximadamente un 1-5% de la dosis oral se absorbe por difusión pasiva, de forma independiente del factor intrínseco. La absorción por esta vía es suficiente para cubrir los requerimientos diarios si se administran dosis elevadas (1.000 mcg).
Se explica también que en caso de síntomas graves, donde se necesita un inicio de acción rápido, se recomienda instaurar el tratamiento vía IM; si los síntomas son leves-moderados, se pueden utilizar 1.000 mcg vía IM una vez al mes o 1.000 mcg vía oral una vez al día. En los pacientes tratados con VB12 oral se debe medir la respuesta a los dos meses. Si tras este periodo los niveles séricos no aumentan significativamente, se debe cambiar a la vía IM o considerar otras causas que puedan producir ese déficit. La vía oral también se puede utilizar, una vez corregido el déficit inicial, como tratamiento de mantenimiento.
