Tras la búsqueda realizada con los recursos habituales utilizados por este servicio, se puede concluir que la vacuna antigripal con coadyuvante solo está indicada para mayores de 65 años. Se recomienda la administración de vacuna antigripal inactivada a todas las personas con algún tipo de inmunodeficiencia, intentando administrar la vacuna en una ventana sin medicación inmunosupresora, a sus convivientes y cuidadores . No se han encontrado recomendaciones sobre la administración de vacuna antigripal adyuvada en este tipo de pacientes, aunque algunos estudios sugieren que una segunda dosis de vacuna estándar podría contribuir a una mayor respuesta inmune en algunos tipos de pacientes inmunodeprimidos.
El protocolo de vacunación antigripal(1) y antineumocócica para la temporada 2020-2021 del servicio de Prevención y Protección de la Salud de la Consejería de Salud de Murcia y el Consejo Interterritorial(2), recomiendan la vacunación antigripal a personas de 60 años o más y a menores de 60 años y mayores de 6 meses con patología crónica, entre las que se incluye las personas con inmunosupresión, tanto las primarias, como las causadas por VIH o por fármacos (incluyendo tratamiento con eculizumab), receptores de trasplantes y déficit del complemento. Así mismo se recomienda la vacunación a cuidadores y convivientes de estas personas inmunodeprimidas.
Para la temporada 2020-2021 se dispone de tres tipos de vacuna: vacuna trivalente de antígenos de superficie (Chiroflu®), vacuna trivalente de antígenos de superficie adyuvada (Chiromas®) y vacuna tetravalente de antígenos de superficie del virus de alta carga antigénica (FluzoneHD®). Se indica que a los mayores de 65 años se le administre la vacuna trivalente de antígenos de superficie con adyuvante, ya que aumenta la inmunogenicidad vacunal en personas de edad. Según se recoge en este documento, está limitado su empleo a personas de 65 años o más.
La vacuna tetravalente de antígenos de superficie del virus de alta carga antigénica, está aprobada para ser utilizada exclusivamente por personas de 65 años de edad en adelante y contiene cuatro veces más la cantidad de antígeno que las vacunas de dosis estándar brindando a los adultos mayores una mejor respuesta inmunitaria
Estas mismas recomendaciones se recogen en el documento del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(3) en el que se recomienda, con respecto a las personas inmunodeprimidas (incluidas, entre otras, personas con estados de inmunodeficiencia congénita y adquirida) que deben recibir una vacuna inactivada contra la gripe o una vacuna recombinante contra la gripe apropiada para su edad. El documento señala que los estados inmunodeprimidos comprenden una gama heterogénea de condiciones con riesgos variables de infecciones graves. En muchos casos, se dispone de datos limitados sobre el uso de vacunas antigripales en el contexto de estados inmunodeprimidos específicos.
El documento del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(4) también indica que la vacuna contra la gripe con coadyuvante solo está indicada para mayores de 65 años.
El Sumario de Evidencia de UpToDate sobre vacunas en personas con inmunodeficiencia(5) señala que la vacuna inactivada de la gripe se recomienda para todos los pacientes con inmunodeficiencias primarias que sean capaces de responder a la vacunación. Algunos pacientes pueden responder mejor a dosis repetidas o dosis más altas(5,6) (es decir, dos dosis estándar separadas por al menos un mes o vacuna de dosis alta).
Una revisión sistemática (RS) publicada en 2018(7) con el objetivo de evaluar la efectividad de la vacuna contra la gripe en adultos con neoplasias malignas e inmunodeprimidos, tuvo como resultado primario la mortalidad por todas las causas, y como resultados secundarios, la gripe confirmada, la neumonía, las hospitalizaciones, la mortalidad relacionada con la gripe y la inmunogenicidad. Se identificaron seis estudios con un total de 2.275 participantes: cinco estudios que comparaban la vacunación con la ausencia de vacunación y uno que comparaba la vacuna adyuvante con la no adyuvante. Este último estudio es un ensayo clínico aleatorizado ECA(8) que incluyó a 73 pacientes, de los cuales 35 fueron asignados al azar para recibir una vacuna contra la influenza con adyuvante y los otros 38 recibieron una vacuna contra la influenza sin adyuvante. El estudio se realizó durante la temporada de gripe de 2015 a 2016 y la duración del seguimiento fue de seis meses. Uno de los 35 pacientes en el grupo de vacuna con adyuvante murió, en comparación con 2/38 en el grupo de vacuna sin adyuvante, las muertes no se atribuyeron a la gripe [riesgo relativo (RR) 0,54; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,05 a 5,73; evidencia de certeza baja*] . Hubo cinco casos (14%) de gripe confirmada por laboratorio en el grupo intervención en comparación con tres casos (8%) en el grupo de vacuna sin adyuvante. Hubo una tasa ligeramente mayor de hospitalizaciones en el grupo de vacuna sin adyuvante (11/38 versus 8/35), pero ninguna se debió a la infección por gripe. La inmunogenicidad de la vacuna, informada como tasa de seroconversión y tasa de seroprotección, no fue significativamente mayor en el grupo de vacuna con adyuvante.
Otra RS(9) evaluó estudios que comparaban la inmunogenicidad de las vacunas de dosis más alta (las vacunas de dosis alta, dosis doble y dosis de refuerzo) frente a la dosis estándar, de vacunas trivalentes contra la gripe en pacientes sometidos a trasplante o quimioterapia. En la revisión sistemática y el metanálisis se incluyeron ocho estudios relevantes con 1.020 pacientes. El metanálisis demostró que la estrategia de dosis más alta proporcionada tenía una seroconversión y seroprotección significativamente superiores para las cepas A / H1N1 que la dosis estándar. Con respecto a las cepas H3N2 y B, no se observaron diferencias en las respuestas de inmunogenicidad. No se observaron diferencias de seguridad entre las estrategias de vacunación, en general, las estrategias fueron bien toleradas en poblaciones inmunodeprimidas. Se concluía que los estudios futuros deben aclarar el momento óptimo, la frecuencia y la dosis de vacunación y evaluar si estas estrategias mejoran la inmunogenicidad de la vacuna y los resultados clínicos.
Una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre recomendaciones para la vacuna contra la gripe en el huésped inmunodeprimido(10) establece que: Se recomienda la vacunación anual con vacuna antigripal inactivada (VAI) para pacientes inmunodeprimidos de ≥6 meses (fuerte, moderado*) excepto para pacientes que tienen muy pocas probabilidades de responder (aunque es poco probable que se vean perjudicados por VAI), como aquellos que reciben quimioterapia intensiva (fuerte, bajo* ) o aquellos que han recibido anticuerpos anti-células B dentro de los 6 meses (fuerte, moderado*). Las personas que conviven con pacientes inmunodeprimidos de ≥6 meses de edad deben recibir la vacuna contra la influenza anualmente (fuerte, alta*);eben recibir VAI ( fuerte, alta*).
El documento de posicionamiento de la Organización Mundial de la Salud sobre las vacunas antigripales(11) incluye, dentro de los grupos de personas a los que es preciso vacunar frente al virus de la gripe, a todas las personas mayores de seis meses con enfermedades crónicas y varios tipos de inmunodeficiencias, incluidas las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y los receptores de trasplantes. Este documento recoge un ECA(12) realizado en pacientes con cáncer, en los que se evaluaron las respuestas inmunitarias humorales y celulares a la vacuna H1N1 2009 en 97 adultos con neoplasias hematológicas y se compararon estas respuestas con las de 25 controles adultos. Los pacientes del grupo intervención (GI) recibieron dos inyecciones de la vacuna con 21 días de diferencia y los controles (GC) recibieron una dosis. Los títulos de anticuerpos se midieron los días 0, 21 y 49 después de la inyección de la primera dosis. Las respuestas inmunitarias celulares al H1N1 se determinaron los días 0 y 49. En cuanto a los resultados se encontró que el día 21 después de la vacunación, se observaron títulos de anticuerpos protectores de 1:32 o más en el 100% del GC en comparación con el 39% del GI los pacientes con neoplasias malignas de células B (P <0,001), el 46% de los receptores de trasplantes alogénicos de células madre (P <0,001) y el 85% de los pacientes con leucemia mieloide crónica (P = 0,086). Después de una segunda dosis, las tasas de seroprotección aumentaron al 68% (P = 0,008), 73% (P = 0,031) y 95% (P = 0,5) en pacientes con neoplasias malignas de células B, después del trasplante alogénico de células madre y con leucemia mieloide crónica, respectivamente. Por otro lado, las respuestas de las células T a la vacuna H1N1 no fueron significativamente entre el GC y GI. Los autores concluyen que estos datos demuestran la eficacia de la vacuna H1N1 en la mayoría de los pacientes con neoplasias hematológicas y respaldan la recomendación de la administración de dos dosis de vacuna en pacientes inmunodeprimidos. Estos resultados pueden contribuir al desarrollo de pautas basadas en evidencia para la vacunación contra la influenza en dichos pacientes en el futuro.
* Consultar niveles de evidencia en el documento original.
