Pregunta actualizada a 21 de abril de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas. Algunos de los documentos referenciados son “preprint”, es decir que no han sido revisados por pares. Aportan información que precisa ser evaluada con detalle antes de convertirse en recomendaciones aplicables a la práctica clínica.
En una pregunta del Banco Preevid publicada el 18 de marzo(1) se valoraba el uso de corticoides sistémicos en el paciente con neumonía grave por COVID-19, y se concluía que “en el momento actual, no se recomienda el uso de esteroides sistémicos para el tratamiento del paciente con infección grave por el nuevo coronavirus (COVID-19), excepto si están indicados por otro motivo (como un proceso de exacerbación del asma o de la enfermedad pulmonar obstructiva [EPOC] o en caso de shock séptico), tras una valoración individualizada de los beneficios y riesgos". Tras la actualización realizada el 5 de abril, y en base a la nueva documentación revisada, se mantenía la recomendación de no utilizar de forma rutinaria los corticosteroides sistémicos en pacientes con infección grave por COVID-19.
No obstante, en esta actualización se hacía referencia a una guía de práctica clínica (GPC) de la “Society of Critical Care Medicine” (SCCM)(2) en la que se establece que :
- En adultos con COVID-19 y shock refractario, se sugiere el uso de dosis bajas de corticosteroides ("reversión de shock"), en lugar de ninguna terapia con corticosteroides.(Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)*
- En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria (sin SDRA), se sugiere no usar de forma rutinaria corticosteroides sistémicos. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)*
- En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, se sugiere usar corticosteroides sistémicos, en lugar de no usar corticosteroides. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)*
En el caso, de que los clínicos consideran administrar glucocorticoides, la SCCM sugiere que deberían comenzar a usarse dentro de los primeros 14 días del proceso, las dosis deberían ser bajas y los cursos deberían ser cortos (por ejemplo, dexametasona intravenosa 20 mg IV una vez al día durante cinco días, luego 10 mg una vez al día durante cinco días)(3).
Se mencionaba también un sumario de evidencia de la “Ontario Medical Association”(4), en la que se planteaba que la evidencia sugiere que todos los pacientes graves con COVID-19 deberían ser examinados para detectar hiperinflamación y de esta forma identificar la necesidad de inmunosupresión y mejorar la mortalidad.
Para dar respuesta a esta nueva pregunta en relación al uso de corticoides en pacientes con COVID-19 se ha procedido a la revisión de la documentación de más reciente publicación/actualización y se obtiene que:
En una pregunta clínica realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano(5) y publicada el 8 de abril se plantea si está justificado el uso de corticoesteroides en el manejo de pacientes con COVID-19. Tras la revisión realizada se concluye que:
- No se dispone de estudios fiables que hayan evaluado la eficacia y seguridad de los corticoesteroides en pacientes con COVID-19.
- Los datos disponibles de estudios en pacientes afectados por otras infecciones víricas son contradictorios y en algunos casos están sujetos a múltiples sesgos, aunque muchos destacan que el tratamiento podría producir diversos efectos no deseados en los pacientes.
- A pesar de estos datos, algunas sociedades científicas han definido situaciones en las que utilizar el tratamiento con corticoesteroides para paliar la respuesta inflamatoria descontrolada provocada por el virus, aunque en ningún caso existe unanimidad en sus propuestas.
La GPC de la “Infectious Diseases Society of America”(6), actualizada el 13 de abril, plantea como recomendaciones:
- Entre los pacientes que ingresan en el hospital con neumonía por COVID-19, el panel elaborador de la guía sugiere evitar el uso de corticosteroides. (Recomendación condicional; evidencia de muy baja certeza)*
- Entre los pacientes que ingresan en el hospital con SDRA debido a COVID-19, el panel elaborador de la guía recomienda el uso de corticosteroides en el contexto de un ensayo clínico. (Laguna de conocimiento)*
Como resumen de la evidencia evaluada se describe en la guía que no se encontraron estudios que examinasen específicamente el papel de los esteroides para el tratamiento del COVID agudo. Y que, aunque los corticosteroides se usaron ampliamente en China para prevenir el desarrollo de SDRA en pacientes con neumonía por COVID-19, los estudios publicados muestran variabilidad en el beneficio de su uso y presentan gran heterogeneidad e importantes limitaciones metodológicas. En consecuencia, el panel elaborador de la guía considera que para poder establecer recomendaciones precisas se necesitan ensayos clínicos aleatorios (ECA) cuidadosamente diseñados y registros de resultados prospectivos para determinar la dosis, la ruta, el momento y la duración de dicho tratamiento en la prevención del deterioro clínico y para comprender mejor los posibles daños asociados con su uso.
La actualización del 20 de abril del sumario de evidencia de BMJ Best Practice(7) incorpora entre sus referencias un metanálisis(8) y una serie de casos(9) (ambos “preprint”) que no encuentran que el uso de corticosteroides en estos pacientes se asocien a un beneficio clínico; en el metanálisis el tratamiento con corticosteroides se asoció con estancias hospitalarias más largas y una mayor tasa de mortalidad:
El metanálisis(8) incluyó 15 estudios con un total de 5.270 pacientes con infección por coronavirus, de los cuales 3.176 pacientes fueron tratados con corticosteroides y 1.780 no los recibieron. Solo dos de los estudios evaluaban a pacientes con infección por SARS-CoV-2 (11 incluía a pacientes con infección por SARS-CoV, y 2 a pacientes con infección por MERS-CoV).
Los resultados mostraron que los pacientes con afecciones graves tenían más probabilidades de requerir tratamiento con corticosteroides (RR = 1,56; intervalo de confianza [IC] 95% = 1,28–1,90; P <0,001); se observaron resultados similares en el análisis de subgrupos de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (RR = 2,36; IC 95% = 1,31–4,28; P = 0,004). El RR agrupado de los nueve estudios que ofrecían datos sobre mortalidad reveló que la mortalidad fue mayor en pacientes que recibieron terapia con corticosteroides (RR = 2,11;, IC 95% = 1,13–3,94; P = 0,019). También la estancia hospitalaria fue más larga en el grupo de corticosteroides (diferencia de medias ponderada = 6,31; IC 95% = 5,26–7,37; P <0,001). Además los pacientes tratados con corticosteroides tenían más probabilidades de tener reacciones adversas, como infección bacteriana (RR = 2,08; IC 95% = 1,54-2,81; P <0,001) e hipocalemia (RR = 2,21; IC 95% = 1,07 –4,55; P = 0,032).
Se concluye que, en base a estos resultados, los corticosteroides deberían usarse con precaución en el tratamiento de pacientes con COVID-19: los corticosteroides no se recomiendan para pacientes con afecciones leves, y, a dosis moderadas, se podrían usar en pacientes con afecciones graves para suprimir la respuesta inmune y reducir los síntomas. Sin embargo, se necesitan más ECA multicéntricos para verificar esta conclusión.
En la serie de casos(9) (no incluida en el metanálisis), 11 de 31 pacientes con COVID-19 confirmado (RT-PCR), recibieron tratamiento con corticosteroides (40 mg de metilprednisolona una o dos veces al día, dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, durante una mediana de 5 días). De los 31 pacientes, 29 tuvo neumonía (20 de ellos bilateral), pero ninguno desarrolló SDRA. Al evaluar los resultados no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados virológicos o clínicos entre los pacientes que recibieron y los que no recibieron tratamiento con corticosteroides. El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox no encontró asociación entre el tratamiento con corticosteroides y el tiempo de eliminación del virus (hazard ratio [HR]: 1,26; IC del 95%: 0,58-2,74), duración de la estancia hospitalaria (HR: 0,77; IC del 95%: 0,33-1,78), o duración de los síntomas (HR: 0,86; IC del 95%: 0,40-1,83). Concluyen los autores que los corticosteroides se usan ampliamente en el tratamiento de pacientes con COVID-19, pero que no encuentran asociación entre la terapia y los resultados en pacientes sin SDRA y consideran que se requiere evidencia de ECAs para proporcionar una guía definitiva sobre el uso de estos fármacos.
No se han identificado estudios más recientes asi como tampoco se identifican estudios que clarifiquen qué dosis y pauta de administración sería la más beneficiosa en pacientes con COVID en los que se inicia tratamiento con corticosteroides.
*Ver en el texto completo del documento.
