Pregunta actualizada a 5 de abril de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada.Basándonos en la información que aportan recientes documentos de consenso(1-4) y sumarios de evidencia(5,6), concluimos que, en el momento actual, no se recomienda el uso de esteroides sistémicos para el tratamiento del paciente con infección grave por el nuevo coronavirus (COVID-19), excepto si están indicados por otro motivo (como un proceso de exacerbación del asma o de la enfermedad pulmonar obstructiva [EPOC] o en caso de shock séptico), tras una valoración individualizada de los beneficios y riesgos.
Tras la actualización realizada el 5 de abril (ver abajo) se concluye que, en el momento actual, continua sin recomendarse la utilización rutinaria de los corticosteroides sistémicos en pacientes con infección grave por COVID-19.
La guía provisional del 13 de marzo de 2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha una infección por el nuevo coronavirus (COVID-19)(1) en cuanto al tratamiento adyuvante con corticosteroides indica que no se administren de forma rutinaria corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la neumonía viral, fuera del contexto de un ensayo clínico:
- Dada la falta de efectividad y el posible daño observado en pacientes con Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) o Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) tratados con corticosteroides, el uso rutinario de corticosteroides debería evitarse a menos que estén indicados por otra razón. Otras razones pueden incluir la exacerbación del asma o la EPOC o el shock séptico y el análisis de riesgo / beneficio debe realizarse para cada paciente de forma individual.
- En relación al shock séptico, el documento añade que los clínicos que consideran el uso de corticosteroides para un paciente con COVID-19 y sepsis deben equilibrar la pequeña potencial reducción de la mortalidad con la posible desventaja de la eliminación prolongada de coronavirus en el tracto respiratorio, como se ha observado en pacientes con MERS. Además si se utilizan corticosteroides, se ha de controlar y tratar la hiperglucemia, la hipernatremia y la hipocalemia. También se ha de monitorizar la recurrencia de la inflamación y los signos de insuficiencia suprarrenal después de suspender los corticosteroides, que pueden tener que reducirse gradualmente. Por otro lado, debido al riesgo de hiperinfección por Strongyloides stercoralis con la terapia con esteroides, se debería considerar el diagnóstico o el tratamiento empírico en áreas endémicas si se usan esteroides.
- La guía incluye una observación adicional en cuanto a la mujer gestante afectada: la OMS recomienda la terapia prenatal con corticosteroides para mujeres en riesgo de parto prematuro de 24 a 34 semanas de gestación cuando no hay evidencia clínica de infección materna, y se dispone de atención adecuada para el parto y el recién nacido. En los casos en que la mujer se presenta con COVID-19 leve, los beneficios clínicos del corticosteroide antenatal podrían superar los riesgos de daño potencial para la madre. En esta situación, el equilibrio de beneficios y daños para la mujer y el recién nacido prematuro debería discutirse con la mujer para garantizar una decisión informada, ya que esta evaluación puede variar según la condición clínica de la mujer, sus deseos y los de su familia, y recursos de atención médica disponibles.
En cuanto a este aspecto, una guía de práctica clínica del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” sobre infección por COVID-19 y embarazo(7) (actualizada el 18 de marzo de 2020) plantea que no hay evidencia que sugiera que los esteroides para la maduración pulmonar fetal, en las situaciones en que sean precisos, causen algún daño en el contexto de una infección por COVID-19. Por lo tanto, la guía recomienda que los esteroides deberían administrarse en caso de indicación. En cualquier caso indican que, como en otras circunstancias, no debería retrasarse un parto urgente para su administración.
La guía provisional de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobre el abordaje del paciente con enfermedad confirmada por COVID-19 (actualizada a fecha del 7 de marzo de 2020)(2) establece que se deberían evitar los corticosteroides, debido a la posibilidad de prolongar la replicación viral como se observa en pacientes con MERS-CoV, a menos que se indiquen por otras razones. Por ejemplo, para una exacerbación crónica de la EPOC o en caso de un shock séptico.
El documento técnico del Ministerio de Sanidad que revisa el tratamiento médico del COVID-19 (actualizado el 19 de marzo de 2020)(3) dispone que:
- En pacientes adultos: “Los corticoides sistémicos no están recomendados de forma general. Estudios previos en pacientes con SARS, MERS e incluso gripe han demostrado que no tienen efectos beneficiosos en incluso se ha retrasado el aclaramiento del virus. Se puede valorar en casos de SDRA, shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias.
- En pacientes pediátricos: “Los corticoides sistémicos no están recomendados de forma general (valorar de forma individualizada). Se puede valorar en casos de SDRA, shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias. En caso de indicarse se recomienda: Metilprednisolona intravenosa (1-2 mg/kg/día) durante 3 a 5 días.”
También el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo en Urgencias del paciente con COVID-19 (actualizado el 17 de marzo de 2020)(4) destaca que “no deben administrarse de forma rutinaria corticoides sistémicos para el tratamiento de la neumonía viral a no ser que éstos estén indicados por alguna otra razón”.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el COVID-19(5) comenta que tanto la OMS como los CDC recomiendan que no se utilicen los glucocorticoides en pacientes con neumonía por COVID-19 a menos que haya otras indicaciones (por ejemplo , exacerbación de la EPOC). Señala que los glucocorticoides se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con gripe y un aclaramiento viral tardío en pacientes con infección por MERS-CoV; también que no existen datos clínicos que indiquen que el uso de corticosteroides en el tratamiento de la infección respiratoria debido a virus respiratorio sincitial, gripe, SARS-CoV o MERS-CoV se asocia a un beneficio neto. En consecuencia, se considera que es probable que los pacientes con COVID-19 tampoco se beneficien de los regímenes de corticosteroides y que, por el contrario, sufran daños con dicho tratamiento.
De forma similar, el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(6) hace referencia a que se están utilizando corticosteroides en algunos pacientes con COVID-19 pero que, sin embargo, se ha encontrado que son ineficaces y no se recomiendan.
Señalar, por último, que está en marcha un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado(8), que tiene como objetivo valorar la efectividad del uso adyuvante de la terapia con glucocorticoides en el tratamiento de pacientes infectados con COVID-19 con infecciones graves del tracto respiratorio inferior.
Con fecha del 5 de abril de 2020, se procede a revisar la nueva evidencia publicada al respecto y destacamos:
Una guía rápida de NICE(9) sobre el manejo de la neumonía, sospechada o confirmada, por COVID-19, publicada el 3 de abril, respecto al uso de corticoesteroides orales sugiere no ofrecer de forma habitual a menos que el paciente tenga otras afecciones para las cuales están indicadas, como asma o EPOC.
También las actualizaciones de los documentos técnicos del Ministerio de Sanidad sobre el manejo en urgencias(10) y en unidades de cuidados intensivos(11) del paciente con COVID-19 mantienen que “los corticoides en principio no están indicados de forma rutinaria”.
El autor del sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente crítico con COVID-19(12) manifiesta estar de acuerdo con los CDC y la OMS sobre que los glucocorticoides no deberían administrarse de forma rutinaria a pacientes con COVID-19, a menos que haya otra indicación basada en evidencia (por ejemplo, exacerbación de asma o de EPOC, shock séptico refractario o insuficiencia suprarrenal).
Destaca, no obstante, que su administración en pacientes críticos con SDRA relacionado con COVID-19 es controvertida y que la “Society of Critical Care Medicine” (SCCM)(13) ofrece una recomendación condicional y débil a favor de los glucocorticoides en pacientes con COVID-19 que tienen SDRA grave (por ejemplo, pacientes con una presión arterial parcial de oxígeno / fracción de oxígeno inspirado [PaO2: FiO2] <100 mmHg). Sin embargo, el autor sugiere administrarlos rutinariamente en el contexto de COVID-19 y SDRA y apoya esta indicación en que los datos que respaldan cualquier beneficio no incluyeron una proporción suficiente de pacientes con neumonía viral para informar la seguridad (pacientes con SARS, MERS o gripe); y que esto es especialmente importante ya que los datos en pacientes con SDRA debido a neumonía viral fueron contradictorios y algunos sugirieron daño.
En todo caso, añade que si los clínicos consideran administrar glucocorticoides, la SCCM sugiere que deberían comenzar a usarse dentro de los primeros 14 días del proceso, las dosis deberían ser bajas y los cursos deberían ser cortos (por ejemplo, dexametasona intravenosa 20 mg IV una vez al día durante cinco días, luego 10 mg una vez al día durante cinco días).
Apunta el sumario que los datos en pacientes con COVID-19 se limitan a una sola cohorte retrospectiva, donde la administración de metilprednisolona redujo el riesgo de muerte en pacientes con COVID-19 en comparación con pacientes que no recibieron metilprednisolona (cociente de riesgos [HR] 0,38; IC 95% 0,2- 0,71)(14). Sin embargo, estos datos son fundamentalmente defectuosos y los nuevos datos recopilados prospectivamente deberían arrojar luz sobre este tema controvertido.
La versión del 3 de abril del sumario de evidencia de BMJ Best Practice(15) incorpora a la información previa la referencia a la guía de la SCCM(13) que menciona Uptodate sobre el tratamiento de pacientes críticos con COVID-19 comentando que sugiere que los adultos con SDRA que reciben ventilación mecánica deberían recibir corticosteroides, pero que esta recomendación se basa en evidencia débil.
Las recomendaciones concretas que hace esta guía(13) son:
- Para los adultos con COVID-19 y shock refractario, se sugiere el uso de dosis bajas de corticosteroides ("reversión de shock"), en lugar de ninguna terapia con corticosteroides.(Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)*
- En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria (sin SDRA), se sugiere no usar de forma rutinaria corticosteroides sistémicos. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)*
- En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, se sugiere usar corticosteroides sistémicos, en lugar de no usar corticosteroides. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)*
Otro sumario de evidencia de la “Ontario Medical Association”(16), actualizado el 1 de abril, señala que los corticosteroides causan inmunosupresión y pueden exacerbar la lesión pulmonar asociada a COVID-19 aunque pueden ser beneficiosos en la hiperinflamación; añade que la evidencia sugiere que todos los pacientes graves con COVID-19 deberían ser examinados para detectar hiperinflamación y de esta forma identificar la necesidad de inmunosupresión y mejorar la mortalidad.
*Ver en el texto completo del documento.
