Preevid

Tal y como se resumía en dos preguntas publicadas en el Banco de Preevid en marzo y abril (ver abajo), hasta la fecha no se recomendaba el uso rutinario de esteroides sistémicos para el tratamiento del paciente con infección grave por SARS-CoV-2; su indicación se limitaba a situaciones clínicas concretas (como un proceso de exacerbación del asma o de la enfermedad pulmonar obstructiva [EPOC] o en caso de shock séptico), tras una valoración individualizada de los beneficios y riesgos. Además una guía de práctica clínica (GPC) de  la “Society of Critical Care Medicine” (SCCM)⁽¹⁾ sugería el uso de dosis bajas de corticosteroides (frente a no usarlos) en adultos con COVID-19 y shock refractario (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)*; y en adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA (recomendación débil, evidencia de baja calidad)*.En el  caso, de que los clínicos consideran administrar glucocorticoides, la guía sugería que deberían comenzar a usarse dentro de los primeros 14 días del proceso, las dosis deberían ser bajas y los cursos deberían ser cortos (por ejemplo, dexametasona intravenosa 20 mg IV una vez al día durante cinco días, luego 10 mg una vez al día durante cinco días).

Sin embargo, en el momento actual, tras la publicación de los resultados preliminares del estudio RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 theERapY)⁽²⁾, el “National Health Service” (NHS) del Reino Unido y  los “National Institutes of Health” (NIH) de EEUU han modificado las recomendaciones previas a favor del uso de la dexametasona (DXM) en pacientes con COVID-19 grave (definido como aquellos que requirieron oxígeno suplementario, con o sin ventilación mecánica). No estarían indicados en pacientes que no precisan oxígeno suplementario.

En este ensayo clínico  multicéntrico, aleatorizado y abierto, los pacientes hospitalizados con sospecha clínica de COVID-19 o COVID-19 confirmado por laboratorio fueron aleatorizados para recibir uno de varios tratamientos potenciales para la enfermedad más los cuidados estándar, o sólo los cuidados estándar. En uno de los brazos del estudio, se administraron 6 mg de DXM al día por vía oral (VO) o intravenosa (IV) durante 10 días (o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurriera primero). El informe preliminar mostró que los pacientes que fueron asignados al azar para recibir DXM tenían una menor tasa de mortalidad en comparación con los que recibieron sólo atención estándar.  Este beneficio se observó en pacientes que requirieron oxígeno suplementario y fue mayor en aquellos que precisaron ventilación mecánica; en cambio, no se observó ningún beneficio de la DXM en pacientes que no requirieron oxígeno suplementario.

Antes de detallar la información que aportan los documentos consultados, comentar que, asociado al hecho de que estos resultados son preliminares y se extraen de un documento sin revisión por pares (“preprint”), persisten algunas incertidumbres; entre ellas:

• La tasa de mortalidad inicial en este informe fue más alta que la de algunos otros ensayos, y el beneficio absoluto de mortalidad en otros entornos puede no ser tan alto como en este ensayo.
• En el ensayo se incluyeron muy pocos pacientes pediátricos o embarazadas con COVID-19; por lo tanto, se desconoce la seguridad y la eficacia del uso de DXM en estos pacientes. Tampoco se dispone de información sobre su eficacia en subgrupos clave (por ejemplo, pacientes con comorbilidades o de diferentes grupos de edad).
• En este momento, no se sabe si otros corticosteroides, como prednisona, metilprednisolona o hidrocortisona, tendrán un beneficio similar a la DXM (las dosis equivalentes de DXM 6 mg diarios son prednisona 40 mg, metilprednisolona 32 mg e hidrocortisona 160 mg).
• No se informaron los posibles eventos adversos (incluidas las infecciones secundarias).
• Se desconocen los efectos de los medicamentos concomitantes.
• Además, los individuos con COVID-19 que requirieron oxígeno pero no ventilación mecánica fueron un grupo heterogéneo, y no está claro si la DXM será más o menos beneficiosa en base al subgrupo de pacientes (por ejemplo, aquellos que requieren altos niveles de oxígeno suplementario).

En una comunicado publicado por el Centro Cochrane Iberoamericano⁽³⁾ el 16 de junio se resumen los resultados preliminares de este estudio RECOVERY y se destaca que:

• El ensayo clínico aleatorizado RECOVERY estudia una serie de posibles alternativas terapéuticas para pacientes hospitalizados con COVID-19, entre ellas la DXM.
• El estudio ha reclutado hasta ahora más de 11.500 pacientes de más de 175 hospitales del NHS.
• Respecto al brazo de DXM, el 16 de junio de 2020 los investigadores del ensayo clínico aleatorizado RECOVERY y la universidad de Oxford  informaron (ver informe) de los resultados hasta ahora observados: un total de 2.104 pacientes (todos pacientes hospitalizados) fueron randomizados a recibir 6 mg de DXM, (VO o IV) cada 24 horas durante 10 días. Este grupo se comparó con 4.321 pacientes que fueron randomizados a recibir tratamiento habitual. La DXM redujo la tasa de mortalidad a 28 días en un 17% (riesgo relativo [RR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,74 a 0,92; p = 0,0007) con un mayor beneficio entre aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica. La DXM disminuyó la mortalidad hasta en un tercio en los pacientes con ventilación mecánica (RR 0,65; IC del 95% 0,48 a 0,88; p = 0,0003) y hasta en un quinto en pacientes que recibieron únicamente oxigenoterapia (RR 0,80; IC del 95% 0,67 a 0,96; p = 0,0021). No se halló beneficio en aquellos pacientes que no requirieron ningún tratamiento respiratorio de soporte (RR 1,22; IC del 95% 0,86 a 1,75; p = 0,14).

La actualización del 25 de junio de la GPC de  la “Infectious Diseases Society of America”⁽⁴⁾, revisa las recomendaciones previas sobre el uso de corticosteroides y sugiere su uso, frente a no utilizarlos, en los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave (recomendación condicional, certeza de evidencia moderada)*. Se define como enfermedad grave: pacientes con SpO2 ≤94% con aire ambiente y aquellos que requieren oxígeno suplementario, ventilación mecánica u oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).

Como observación añade que la pauta sería DXM 6 mg IV o VO durante 10 días (o hasta el alta si es anterior); podría utilizarse una dosis equivalente de glucocorticoides si la DXM no está disponible.

También la versión actualizada el 25 de junio de la GPC de los NIH⁽⁵⁾ de EEUU  incorpora información sobre el estudio RECOVERY y recomendaciones sobre el uso de la DXM:

• El panel elaborador de la guía recomienda el uso de DXM (a una dosis de 6 mg por día durante un máximo de 10 días) en pacientes con COVID-19 que están ventilados mecánicamente (AI)* y en pacientes con COVID-19 quienes requieren oxígeno suplementario pero que no están ventilados mecánicamente (BI)*.
• El panel recomienda no usar DXM en pacientes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario (AI)*.

Se matiza, no obstante, que estas recomendaciones podrían modificarse en función de los resultados finales publicados de este estudio y de los resultados de otros estudios en curso.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente hospitalizado⁽⁶⁾ incluye la DXM entre los tratamientos específicos de la COVID-19 bajo evaluación. Indica de forma similar a lo mencionado que la evidencia preliminar de un ensayo no publicado sugiere que dosis bajas de DXM tienen un papel en el tratamiento de la COVID-19 grave. Y, en base a estos hallazgos, se recomienda DXM (6 mg diarios durante 10 días o hasta el alta) para pacientes gravemente enfermos que reciben oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. Por el contrario, se recomienda no utilizar la DXM (u otros glucocorticoides) para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada (pacientes que no reciben oxígeno).

También el sumario de evidencia de Uptodate⁽⁷⁾ sobre cuidados críticos y manejo de las vías respiratorias, hace mención al papel de la DXM sugiriendo la utilización de dosis bajas en pacientes de UCI con COVID-19 que requieren suplementos de oxígeno o ventilación mecánica, en base a la evidencia acumulada de que los glucocorticoides reducen la mortalidad en dichos pacientes.

La versión actualizada del sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽⁸⁾ propone igualmente considerar el uso de dosis bajas de DXM para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno o ventilación. Refiere que:

• De acuerdo con los resultados del ensayo RECOVERY, la DXM se asocia con un menor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 grave (redujo las muertes en un tercio en los pacientes que fueron ventilados y en un quinto en los pacientes que solo recibían oxígeno) pero no mostró beneficio entre los pacientes que no requirieron asistencia respiratoria.
• Como consecuencia de este ensayo, en el Reino Unido se considera en la actualidad indicada la utilización de dosis bajas de DXM para el tratamiento de adultos hospitalizados con  sospecha o confirmación de COVID-19 que reciben oxigenoterapia, ventilación no invasiva o invasiva, o ECMO.

El servicio de preguntas clínicas del  Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford publicó el 26 de junio una revisión sobre la DXM⁽⁹⁾ y en cuanto a la experiencia  de uso en la COVID-19, describe los resultados de los estudios observacionales realizados, los ensayos clínicos en fase de realización y analiza los datos del brazo de DXM del estudio RECOVERY. Sobre dicho estudio comenta:

• En la publicación “preprint” de medRxiv, del 22 de junio de 2020, se establece que el objetivo primario fue la mortalidad a los 28 días y que el análisis de los resultados mostró que la DXM redujo significativamente la mortalidad, tanto en general como en aquellos pacientes que recibieron tratamiento sólo con oxígeno o ventilación invasiva. Sin embargo, el RR de morir a los 28 días aumentó de forma no significativa (17% versus 13,2%) en aquellos pacientes con enfermedad leve que no requirieron oxígeno: RR 1,22 (IC 95% 0,93-1,61), y hubo una tendencia significativa a la reducción del RR en las tres categorías de severidad. Explica el documento que esto implica que el tratamiento con DXM salva vidas en pacientes con COVID-19 lo suficientemente grave como para necesitar oxigenoterapia, con o sin soporte ventilatorio, pero puede ser dañino en pacientes con enfermedad leve.

• En base a estos resultados, y aún sin disponer de la publicación de los resultados finales que confirmen estos preliminares, el NHS consideró razonable adoptar un cambio en la práctica médica a favor de la utilización de este fármaco en las circunstancias descritas. Los autores de la revisión señalan que, sin embargo, aparte de la preocupación por el resultado en aquellos que no recibieron oxígeno, quedan otras preguntas que resolver.

El documento hace mención además a que actualmente no hay evidencia que indique si el uso de corticosteroides en quienes los toman por VO para trastornos inflamatorios o alérgicos crónicos o vía inhalada para la prevención de ataques agudos de asma, es beneficioso o perjudicial para las personas expuestas o infectadas por  SARS-CoV-2. En todo caso, indica que las personas que toman corticosteroides orales a largo plazo no deberían dejar de usarlos, ya que existe el riesgo de un síndrome de abstinencia aguda (una crisis de Addison); las que usan corticosteroides inhalados preventivos a largo plazo para el asma también deberían continuar tomándolos si obtienen un beneficio preventivo.

Comentar, por último, que la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽¹⁰⁾ ha publicado una serie de preguntas sobre la utilidad y el empleo de la DXM en pacientes con COVID-19. En cuanto a si la OMS recomienda su uso en pacientes con COVID-19 indica que esta organización está en proceso de actualizar las pautas de tratamiento para incluir DXM  u otros esteroides.

*Ver en el texto completo del documento.