[Para poder elaborar una respuesta específica deberíamos conocer el antidepresivo concreto (o grupo farmacológico) que se ha valorado utilizar, si el paciente está diagnosticado de un glaucoma de ángulo abierto (GAA) o cerrado (GAC), y cuál es el tratamiento actual o si ha sido sometido a tratamiento quirúrgico].
En términos generales, tras la revisión realizada(1-21) se concluye que en un paciente con GAC (sin iridotomía) el uso de antidepresivos tricíclicos (ADT), de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina o paroxetina), o de inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN; por ejemplo, venlafaxina) puede desencadenar una crisis de cierre angular. Otro antidepresivo que se ha asociado a riesgo de cierre angular en pacientes con GAC es la trazodona(14,19,22).
Entre las guías de práctica clínica (GPC)(1-9) y sumarios de evidencia(10-15) revisados que abordan el manejo del paciente con GAA o GAC es escasa la información que se aporta al respecto:
- En una GPC del “College of Optometrists” recientemente actualizada(3) sobre el GAC se incluye entre las causas iatrogénicas (cierre angular secundario) el tratamiento con fármacos con efectos anticolinérgicos, citando como ejemplo a los ATD.
- En otra GPC, también sobre el GAC(6), publicada por la “American Academy of Ophthalmology” en 2016, tan solo se comenta que se debería advertir a los pacientes con sospecha de ángulo cerrado primario que no se han sometido a una iridotomía, que corren el riesgo de sufrir un episodio de cierre angular agudo y que ciertos medicamentos (por ejemplo, descongestionantes de venta libre, medicamentos para el mareo cinético, o agentes con efecto anticolinérgico) pueden causar midriasis e inducir un cierre angular agudo (III; calidad moderada de la evidencia; recomendación discrecional)*.
- En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el GAC(12) se incluyen, entre los medicamentos asociados con el crisis aguda de GAC, los ADT (citando a amitriptilina e imipramina), los ISRS (citalopram y paroxetina) y los IRSN (como venlafaxina). Por su parte, el sumario de evidencia de Dynamed sobre el GAC(14) menciona entre las causas del cierre angular agudo a los ADT y también a los antidepresivos tetracíclicos.
También encontramos información sobre este aspecto en una revisión narrativa sobre el manejo del glaucoma en general(16). En ella se indica que ciertos medicamentos que causan dilatación pupilar (por ejemplo, antihistamínicos, medicamentos para el asma, ADT, fármacos adrenérgicos, o fármacos anticolinérgicos) pueden aumentar la probabilidad de que un paciente en riesgo tenga un episodio de cierre angular agudo. Sin embargo, añade que la mayoría de los pacientes con glaucoma en los Estados Unidos tienen un GAA, que no se ve significativamente afectado por el uso ocasional de dichos medicamentos.
Por otro lado, tras la búsqueda en las bases de datos Medline y Embase se han seleccionado dos revisiones narrativas, una sobre el GAC inducido por fármacos(17) y otra que revisa los fármacos capaces de inducir un ataque agudo de GAC(18). En ambas se hace referencia a que los ADT (por ejemplo, clomipramina, imipramina o amitriptilina), los ISRS (por ejemplo, citalopram, escitalopram, fluoxetina o paroxetina), y los IRSN (por ejemplo, venlafaxina), pueden precipitar un cierre angular agudo. El mecanismo subyacente sería el bloqueo pupilar causado por la dilatación de la pupila, que se atribuye a los efectos secundarios anticolinérgicos y serotoninérgicos de estos antidepresivos.
De igual forma, en una revisión de la literatura sobre la seguridad, tolerabilidad y los riesgos asociados con el uso de fármacos antidepresivos de nueva generación (incluidos ISRS, IRSN, bupropión, mirtazapina, trazodona, agomelatina y vortioxetina)(19) señala que el uso de ISRS se asoció con un riesgo independiente sustancial de ataque agudo de GAC (odds ratio = 5.80; intervalo de confianza 95%: 1,89 -17,9)(20), aunque no se aprecia un riesgo aparente de GAC primario o GAA primario en pacientes con depresión por el uso de ISRS a largo plazo (tal y como se constata también en una reciente revisión sistemática(21)).
* Ver en la guía.
