Tras la revisión realizada concluímos que en mujeres con diabetes mellitus insulino-dependiente (ID), sin enfermedad vascular o microvascular y con diabetes durante ≤ 20 años:
- Los métodos contraceptivos que se pueden usar sin restricción serían: los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre y los métodos de barrera (condones, diafragma y espermicidas).
- Los métodos contraceptivos que generalmente se pueden usar (las ventajas generalmente superan los riesgos) serían: los contraceptivos hormonales combinados (CHC, incluyendo los anticonceptivos orales combinados [AOC], el parche anticonceptivo combinado, el anillo vaginal anticonceptivo combinado y los anticonceptivos inyectables combinados), los contraceptivos sólo de progestágenos (píldoras, implantes o inyectables) y el DIU liberador de levonorgestrel (LNG).
- En el caso de que la mujer presente una nefropatía, retinopatía, o neuropatía diabética, otras enfermedades vasculares o tenga una diabetes de > 20 años de duración, los CHC no deberían usarse (riesgo de salud inaceptable) o generalmente no deberían usarse (los riesgos generalmente superan las ventajas), dependiendo de la gravedad de las complicaciones vasculares. Hay controversia entre si deberían usarse o no los implantes de acetato de medroxiprogesterona “depot” (DMPA, por sus siglas en inglés).
En cuanto al tipo concreto de CHC, no se han encontrado recomendaciones específicas en mujeres diabéticas; al no recomendarse un método frente a otro la decisión de considerar un CHC dependerá de factores como, por ejemplo, las preferencias de la mujer, la accesibilidad del método o el coste. En el caso de que la opción elegida sea la AOC, asumiendo las recomendaciones que se siguen en población general(1,2), una formulación monofásica con ≤ 30-35 microgramos de etinilestardiol en combinación con LNG o noretisterona es una elección razonable de primera línea para minimizar el riesgo cardiovascular.
En la guía de práctica clínica (GPC) "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos"(3), actualizada en 2015 por la Organización Mundial de Salud (OMS):
- A los CHC, se les otorga una categoría de uso 2* (ver abajo), tanto para su inicio como para continuar utilizándolos, en mujeres con diabetes ID sin enfermedad vascular. Como aclaración, la guía indica que entre las mujeres con diabetes no insulino-dependiente (NID) o ID, el uso de AOC tuvo un efecto limitado en los requerimientos diarios de insulina y no tuvo ningún efecto en el control de la diabetes a largo plazo (por ejemplo, en cuanto los niveles de hemoglobina [Hb] A1c) o la progresión a retinopatía. Los cambios en el perfil lipídico y en los marcadores hemostáticos fueron limitados, y la mayoría de los cambios se mantuvieron dentro de los valores normales.
- En cambio, en el caso de que la mujer presente una nefropatía, retinopatía, o neuropatía diabética, otras enfermedades vasculares o tenga una diabetes de > 20 años de duración, la categoría de uso de los CHC sería 3* ó 4* (de acuerdo a la severidad de la condición).
- En cuanto a los contraceptivos sólo de progestágenos (píldoras, implantes o inyectables), la categoría de uso en mujeres con diabetes tipo 1 es 2* en todos los casos, salvo para los contraceptivos inyectables de DMPA a los que en caso de nefropatía, retinopatía, neuropatía, otras enfermedades vasculares o diabetes de > 20 años de duración, se otorga una categoría de uso de 3*.
En este caso la guía señala que entre las mujeres con diabetes NID o ID, la limitada evidencia disponible sobre el uso de los métodos de solo progestágeno sugiere que estos métodos tienen poco efecto en el control de la diabetes a corto o largo plazo (por ejemplo, en los niveles de HbA1c), en los marcadores hemostáticos o en el perfil lipídico.
- La categoría de uso también es 2* para la utilización de un DIU de LNG en mujeres con diabetes (tanto si tienen o no enfermedad vascular asociada, son ID o NID, o tienen afectación de órganos diana [nefropatía, retinopatía, neuropatía]). Se establece al respecto que la limitada evidencia existente sobre el uso del DIU-LNG en mujeres con diabetes ID o NID sugiere que este método tiene poco efecto en el control de la diabetes a corto o largo plazo (por ejemplo, niveles de HbA1c), marcadores hemostáticos o perfil lipídico.
- En mujeres con diabetes ID o NID, se pueden utilizar sin restricción de uso (categoría 1*) el DIU de cobre y los métodos de barrera.
Similar información encontramos en la GPC sobre criterios de elección para el uso de contraceptivos que se publicó en 2016 por los “Centers for Disease Control and Prevention”(4).
En la actualización de 2016 de la GPC “UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use”(5) encontramos como diferencia que:
- Se otorga una categoria de uso 2* a los implantes de DMPA aun en presencia de nefropatía, retinopatía, neuropatía, otras enfermedades vasculares o diabetes de > 20 años de duración (aunque se indica que existe preocupación con respecto a los efectos hipoestrogénicos y la reducción de los niveles de HDL entre los usuarias de DMPA y que los efectos del DMPA pueden persistir por algún tiempo después de la interrupción).
- Se otorga una categoría de uso 3* a los CHC en caso de mujeres diabéticas con retinopatía, neuropatía, otras enfermedades vasculares o diabetes de > 20 años de duración. También se indica esta categoría de uso para la utilización de los diferentes CHC en caso de mujeres diabéticas con retinopatía, neuropatía, otras enfermedades vasculares o diabetes de > 20 años de duración, en la actualización de 2019 de una GPC de la “Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare” centrada en la CHC(1).
En otra GPC de 2019 sobre el uso de la contracepción hormonal en mujeres con condiciones médicas coexistentes(6) se plantea la cuestión de si en mujeres con diabetes es seguro el uso de anticonceptivos hormonales y se establece al respecto que:
- Los datos disponibles ofrecen la seguridad de que la anticoncepción hormonal no afecta el metabolismo de los carbohidratos en mujeres sin diabetes y, por lo tanto, es poco probable que precipite la enfermedad.
- En caso de mujeres con diabetes ID no complicada o diabetes NID, ningún método de anticoncepción hormonal está contraindicado según los datos disponibles (categoría de uso 2* según los “U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016”(4)).
- Sin embargo, en mujeres con diabetes de más de 20 años de duración o evidencia de enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía o neuropatía), los CHC están contraindicados (categoría 3* ó 4*(4)).
- Debido a que el DMPA incrementa los perfiles de lipoproteínas favorables a la aterosclerosis, al DMPA también se le otorga una categoría de uso 3* en mujeres con diabetes de más de 20 años de duración o evidencia de enfermedad microvascular por temor a que la enfermedad cardiovascular se complique.
- La píldora de sólo progestágeno, los DIU-LNG y los implantes subdérmicos son alternativas adecuadas para esta población.
Por último comentar que una revisión sistemática de 2016 sobre la contracepción en mujeres con diabetes(7) resume que:
- Los datos recientes destacan la seguridad de la anticoncepción hormonal en mujeres con diabetes sin complicaciones de factores de riesgo cardiovascular o microvascular.
- El DIU de cobre y el DIU-LNG son adecuados para mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 (categoría de uso según la guía de WHO(3) 1-2*).
- Los anticonceptivos inyectables (DMPA) no están contraindicados para las mujeres diabéticas sanas (categoría 2*). En cambio, se recomienda a las mujeres en riesgo que busquen asesoramiento especializado (categoría 3*).
- Los implantes anticonceptivos son adecuados para mujeres con diabetes (categoría 2*).
- Los métodos anticonceptivos naturales y de barrera no están contraindicados para las mujeres que buscan un método anticonceptivo no hormonal.
- La esterilización masculina y femenina sigue siendo una opción; sin embargo, el control de la infección es primordial y se recomienda la referencia de un especialista.
- Las píldoras anticonceptivas de emergencia y el DIU de cobre son adecuados para todas las mujeres con diabetes para prevenir embarazos no deseados.
*Categoría de uso de los métodos anticonceptivos:
- Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.
- Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
- Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
- Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
