El catéter venoso central (CVC) hace referencia a un catéter cuya punta se encuentra dentro del tercio proximal de la vena cava superior, aurícula derecha o vena cava inferior.
Los CVC generalmente se insertan en la vena yugular interna, subclavia o femoral o son catéteres centrales de inserción periférica (PICC). Entre los tipos disponibles se incluyen los catéteres no perforados de inserción central y PICC, los catéteres tunelizados y los totalmente implantables.
Las posibles complicaciones a largo plazo asociadas con los CVC incluyen la trombosis y la infección. Es ampliamente aceptado, como medida para la prevención de la trombosis y la infección, el sellado del catéter. La controversia radica en qué solución es la más adecuada para dicho sellado.
Tras la revisión de la bibliografía consultada se ha encontrado la recomendación, basada en evidencia de baja calidad, de que, en general, se realice el sellado de CVC con solución de heparina (SH). Según las características del CVC, lugar de inserción, etc...,se decidirán las dosis más adecuadas. En cuanto al sellado de CVC con soluciones antimicrobianas (SA) (como la taurolidina) parece que podría estar indicado en pacientes con alto riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI, por sus siglas en inglés) como son los pacientes en tratamiento con hemodiálisis.
En un Sumario de Evidencia (SE)(1) de CVC, en el apartado de mantenimiento y prevención de complicaciones a largo plazo, indica:
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que el bloqueo (sellado) de los catéteres con heparina podría disminuir las oclusiones del catéter en comparación con la solución salina en pacientes con catéteres venosos centrales (CVC) (evidencia de nivel 2 [nivel medio])*,
- basándose en una revisión sistemática (RS) Cochrane(2) de ensayos con limitaciones metodológicas; 11 ensayos aleatorios que compararon catéteres de bloqueo con heparina versus solución de cloruro de sodio al 0,9% en 2.392 pacientes con CVC.
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el lavado con heparina o solución salina normal está asociado con un riesgo similar de oclusión del catéter en adultos con catéteres venosos centrales (evidencia de nivel 2 [nivel medio])*
- Basado en otra RS(3) limitada por la heterogeneidad clínica. RS de 10 ensayos aleatorios que compararon el lavado con heparina versus solución salina normal en 7.875 adultos con catéteres venosos centrales
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No hay pruebas suficientes para determinar si el lavado intermitente con heparina reduce la oclusión del CVC o la infección del torrente sanguíneo asociada con el CVC en comparación con el lavado intermitente con solución salina normal en niños con catéteres venosos centrales a largo plazo
- basado en una RS Cochrane(4) de 3 ensayos aleatorios que compararon el lavado intermitente con heparina versus el lavado intermitente con solución salina normal en 245 pacientes ≤ 18 años con CVC a largo plazo.
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el lavado del catéter venoso central con heparina puede reducir la tasa de complicaciones en comparación con el lavado con solución salina normal en pacientes pediátricos con cáncer (evidencia de nivel 2 [nivel medio])*
- Basado en un ensayo clínico aleatorio (ECA)(5) sin cegamiento en el cual 203 niños con cáncer y CVC recién colocados se asignaron al azar a una solución estándar de lavado con heparina versus lavado con solución salina normal con tapón de presión positiva.
Una Guía de Práctica Clínica (6) sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos, se aconseja el sellado de las vías venosas con suero fisiológico (SF) o solución de heparina sódica tras finalizar el lavado de las mismas con el fin de disminuir el riesgo de oclusión (recomendación basada en el consenso).
Por otro lado, se han localizado otros estudios (un consenso de profesionales, una RS y un ECA) que encuentran beneficioso el sellado de CVC con SA, para la prevención de CRBSI, respecto al bloqueo solo con heparina, pero concluyen que hacen falta más estudios para definir qué tipo de población se puede beneficiar de la aplicación de esta pauta.
En 2016, el grupo italiano para dispositivos de acceso venoso (GAVeCeLT), desarrolló un consenso de profesionales(7) sobre los criterios basados en la evidencia para la elección y el uso clínico de la solución de sellado más adecuada para los CVC (excluyendo los catéteres de diálisis). El panel de expertos concluyó que:
- (a) no hay evidencia que respalde el sellado con heparina;
- (b) la prevención de la oclusión se basa en la técnica adecuada de lavado y bloqueo con solución salina normal;
- (c) la solución de sellado más adecuada para la prevención de infecciones debe incluir citrato y / o taurolidina, que tienen actividad tanto antibacteriana como anti-biopelícula, con efectos indeseables despreciables en comparación con los antibióticos;
- (d) las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del sellado de citrato / taurolidina aún no se han definido.
En una RS(8) sobre el uso de antibióticos profilácticos para la prevención de las infecciones grampositivas asociadas con CVC a largo plazo en pacientes oncológicos, se llega a la conclusión que no hay ningún beneficio de la administración de antibióticos antes de la inserción del CVC a largo plazo para prevenir las infecciones grampositivas relacionadas con el catéter. El lavado o la protección de los CVC a largo plazo con una solución combinada de antibiótico y SH parece que reduce la septicemia grampositiva relacionada con el catéter en los pacientes en riesgo de neutropenia causada por la quimioterapia o la enfermedad. Debido a que no hay datos suficientes, no está claro si lo anterior se aplica por igual a los CVC y a los dispositivos totalmente implantados (DTI), o por igual en adultos y niños. La administración de una solución combinada de antibiótico y heparina puede aumentar la resistencia microbiana a los antibióticos, por lo tanto, debería reservarse para los pacientes en alto riesgo o para los que presentan tasas iniciales altas de infección del CVC (> 15%). Se considera que se necesita investigación adicional para identificar a los grupos de alto riesgo que presentan más probabilidad de beneficiarse.
Un ECA(9) realizado en pacientes con insuficiencia intestinal que reciben apoyo parenteral en el hogar (APH) que compara la eficacia y seguridad de la solución de sellado del catéter con un producto antimicrobiano taurolidina-citrato-heparina, frente a la heparina en la incidencia de CRBSI. Para ello, se hizo un seguimiento de cuarenta y un individuos de alto riesgo que recibieron APH y fueron asignados al azar en un ensayo doble ciego controlado por placebo. La incidencia previa de CRBSI en la población del estudio fue de 2,4 episodios / 1.000 días de CVC. Veinte pacientes recibieron el bloqueo de taurolidina-citrato-heparina y 21 recibieron el bloqueo de heparina, con 9.622 y 6.956 días de tratamiento, respectivamente. En el brazo de taurolidina-citrato-heparina, no se produjeron CRBSI, mientras que en el brazo de heparina se produjeron 7 CRBSI, con una incidencia de 1,0 / 1.000 días de CVC (intervalo de confianza [IC] 95% : 0,4-2,07 / 1.000 días de CVC; P = 0,005). Los datos respecto a las tasas de mantenimiento de los CVC mostraron una tendencia a a prolongar la supervivencia de los CVC en el brazo de taurolidina-citrato-heparina frente al brazo de heparina (p= 0,06). Además, los costes por año de tratamiento fueron más bajos en el brazo de taurolidina (2.348 €) que en el brazo de heparina (6.744 €) debido al menor número de días de ingreso relacionados con el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el CVC (p = 0,02). En conclusión, los pacientes con insuficiencia intestinal que dependen de APH, la pauta de bloqueo del catéter con taurolidina-citrato-heparina demuestra una reducción clínicamente sustancial y rentable de la aparición de CRBSI en una población de alto riesgo en comparación con la heparina.
En la población, donde si parece que es eficaz el sellado de catéter con SA, es en los individuos con tratamiento de hemodiálisis, debido al alto riesgo inherente de CRBSI, así lo vemos en una RS(10), actualizada en 2019 realizada para comparar el bloqueo de citrato con la heparina en la prevención de las complicaciones relacionadas con el catéter de hemodiálisis.
El metanálisis mostró que el bloqueo con soluciones con citrato, que contiene antimicrobianos, puede reducir el riesgo de CRBSI en comparación con el bloqueo de heparina (RR: 0,34; IC del 95%: 0,24 a 0,49; P <0,00001), y en catéteres tunelizados fue más beneficioso para la prevención de CRBSI (RR: 0,42; IC del 95%: 0,25 a 0,69; P = 0,0007) en comparación con los catéteres no tunelizados. El análisis de correlación microbiológica sugiere que la aparición de CRBSI está estrechamente relacionada con S. aureus en catéteres bloqueados por citrato (P = 0,15) en lugar de por heparina (P = 0,868). En el análisis de la infección en el sitio de salida, el bloqueo de citrato en catéteres no tunelizados fue más eficaz para prevenir la infección que la heparina (RR: 0,48; IC del 95%: 0,31 a 0,75; P = 0,001). Además, el riesgo de episodios de sangrado se redujo en los pacientes de hemodiálisis mediante el bloqueo de citrato en catéteres tunelizados (RR: 0,53; IC del 95%: 0,32-0,86; P = 0,01) . El riesgo de extracción del catéter por flujo deficiente (P = 0,91), tratamiento trombolítico (P = 0,76), trombocitopenia (P = 0,37), ingreso relacionado con el acceso (P = 0,10) y mortalidad por todas las causas (P = 0,62) no fueron significativamente diferentes.
Un estudio de cohortes(11) realizado para comprobar la eficacia del Taurolock® en reducir la incidencia de colonización intraluminal y trombosis al compararla con heparina sódica al 5%, observó mejoría en la permeabilidad del catéter, disminución del uso de urokinasa, reducción de sesiones en unipunción y del uso de antibiótico. Los autores del estudio concluyeron que el sellado del catéter para hemodiálisis con una solución que contiene taurolidina como antimicrobiano puede reducir significativamente la incidencia de sepsis relacionada con el catéter. La taurolidina parece ser efectiva y segura y no conlleva riesgos ni efectos secundarios. La adicción de 500 ui de heparina a la solución de sellado junto con citrato al 4% disminuye los eventos trombóticos reduciendo el uso de fibrilolíticos y el uso de unipunción totalmente, presentando una mejoría de la eficacia dialítica.
