[La información encontrada no distingue entre población adulta o pediátrica]
Los documentos consultados sugieren distintas opciones de soluciones para el sellado del catéter venoso central (CVC) tunelizado durante los períodos entre sesiones de hemodiálisis (HD) sin que se observe un consenso en cuanto a la opción recomendada. La heparina, el citrato, el activador tisular del plasminógeno (tPA) alternado con heparina, los tapones recubiertos de clorhexidina o las soluciones que contienen taurolidina son las opciones recomendadas según las circunstancias del paciente y el contexto asistencial.
The National Kidney Foundation (NKF) publicó en 2020 una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre accesos venosos(1). En ella se hacen las siguientes recomendaciones* respecto a los agentes intraluminales (soluciones para el bloqueo o sellado del catéter) para prevenir la disfunción del CVC:
- Considerar el uso de citrato o heparina como solución de sellado del CVC según el criterio clínico (opinión de expertos de la NKF).
- Considerar el uso de citrato de baja concentración (< 5%) como solución de sellado del CVC para ayudar a prevenir la infección del torrente sanguíneo relacionada con el CVC (CRBSI, por sus siglas en inglés) (recomendación condicional de la NKF, evidencia de baja calidad).
- Considerar el uso profiláctico semanal del tPA como solución de bloqueo del CVC para ayudar a reducir la disfunción (recomendación condicional de la NKF, evidencia de baja calidad).
- Evitar el uso profiláctico de anticoagulantes sistémicos (por ejemplo, warfarina) para mantener o mejorar la permeabilidad del CVC (recomendación condicional/fuerte de la NKF, evidencia de baja calidad).
La GPC Española de Acceso Vascular para HD de 2017(2), sugiere que el sellado del CVC tunelizado durante los períodos entre sesiones de HD se realice con heparina, con citrato o con tPA alternado con heparina, al igual que recomienda no utilizar rutinariamente la profilaxis antibiótica en el sellado del CVC para HD.
Por otro lado, explica que, el sellado de los CVC con antisépticos como la taurolidina, el etanol o la combinación de citrato con azul de metileno o con taurolidina y heparina han mostrado eficacia frente a la biocapa bacteriana y en la profilaxis de la CRBSI. Estas sustancias tendrían la ventaja de evitar la posible inducción de resistencia a los antibióticos, aunque la experiencia clínica en el tratamiento de la CRBSI es muy limitada para poder hacer recomendaciones firmes.
Asimismo, el grupo de trabajo de diálisis, de la Sociedad Europea de Nefrología Pediátrica publicó un documento de consenso referido al acceso vascular en niños que requieren HD de mantenimiento(3), en el que se sugiere que el tPA se utilice como solución de bloqueo del CVC para prevenir la trombosis (Grado 2B)*.
Los autores se basan en una revisión sistemática (RS) Cochrane(4) que mostró que el tPA fue el único agente que mejoró de forma estadísticamente significativa el mal funcionamiento del CVC en comparación con la atención convencional (al tener el tPA la capacidad de lisar el coágulo una vez que se forma, se puede utilizar como agente profiláctico y terapéutico en el tratamiento de la disfunción del catéter, con un riesgo muy bajo de sangrado), aunque se basó en un único ECA.
Otra RS Cochrane(5) más reciente mostró que una combinación de soluciones de sellado antimicrobianas y antitrombóticas tuvo poca o ninguna diferencia en el riesgo de trombosis en comparación con el uso de soluciones de sellado estándar solas (generalmente heparina 5.000 U/mL y una dosis baja/moderada de citrato).
En cuanto al Sumario de Evidencia (SE) de Dynamed sobre el acceso vascular en HD(6), hace referencia a las recomendaciones de la NKF(1).
Un SE de Uptodate sobre el manejo de CVC para HD aguda y crónica(7) indica que, el CVC suele bloquearse con una solución a base de heparina o citrato para prevenir la trombosis; comenta también que se han utilizado otras soluciones, como solución salina, otros agentes antitrombóticos y agentes antimicrobianos y que se pueden considerar soluciones de bloqueo de CVC que contengan taurolidina cuando no se pueden utilizar tapones de CVC recubiertos con clorhexidina en la prevención de CRBSI.
Otro SE de Uptodate, acerca del tratamiento y prevención de la CRBSI(8), menciona que un componente importante para prevenir las CRBSI en diálisis es el uso de medidas generales para garantizar una técnica aséptica al manipular y cubrir los catéteres. En pacientes con CVC tunelizados para HD, los autores sugieren el uso de tapones para CVC recubiertos con clorhexidina además de las medidas preventivas generales (Grado 2C)*. En determinados pacientes, es razonable utilizar soluciones de sellado de CVC que contengan taurolidina en lugar de tapones para CVC recubiertos con clorhexidina en los siguientes casos:
- En entornos donde no se dispone de tapones recubiertos con clorhexidina para la prevención de CRBSI.
- En centros de diálisis con altas tasas de CRBSI (p. ej., >3,5 por 1.000 días de catéter) a pesar del uso de tapones recubiertos con clorhexidina.
- En pacientes con un episodio previo de CRBSI en HD con CVC tunelizado a pesar del uso de tapones recubiertos con clorhexidina.
En este mismo SE, los autores refieren que la mejor evidencia para apoyar el uso de una solución de sellado que contenga taurolidina en el entorno de diálisis proviene de un ensayo(9) en el que casi 800 pacientes sometidos a HD de mantenimiento a través de un CVC fueron asignados aleatoriamente a un sellado de CVC con taurolidina y heparina o a un sellado de CVC de control con heparina durante un seguimiento medio de 200 días. Ningún paciente de los grupos utilizó tapones de CVC recubiertos con clorhexidina. Nueve pacientes (2%) en el grupo de taurolidina y 32 pacientes (8%) en el grupo de control desarrollaron una CRBSI ( hazard ratio[HR] 0,29, IC del 95% 0,14-0,62). Los autores concluyeron que el sellado con taurolidina/heparina redujo el riesgo de desarrollar una CRBSI en comparación con los que recibieron un sellado sólo con heparina.
* Consultar el grado de recomendación en documento original.
