Ha sido descrito en la literatura desde hace años(1) el hecho de que en pacientes con una gastrectomía parcial, bien por el procedimiento de Billroth II (gastroyeyunostomía) o mediante el procedimiento de Billroth I (gastroduodenostomía), se incrementa el riesgo de cáncer en el muñón o remanente gástrico (denominado carcinoma del remanente gástrico, CRG), y, centrándonos en documentos de reciente publicación, esta cirugía gástrica se identifica como un factor de riesgo de cáncer gástrico en guías de práctica clínica (GPC)(2,3), sumarios de evidencia(4,5) o revisiones narrativas(6,7). Aunque se desconoce la causa exacta del aumento del riesgo, se cree que se debe a la regurgitación de la bilis alcalina y de las secreciones pancreáticas y se describe que el riesgo se incrementa cuando fue un proceso maligno el que motivó la gastrectomía parcial y al aumentar la duración transcurrida tras la cirugía gástrica. Por ejemplo, en una revisión sistemática de 2016(8) se encontró que los intervalos medios entre la cirugía gástrica por enfermedad maligna o benigna y el diagnóstico de CRG fueron alrededor de 10 y 30 años, respectivamente.
Respecto al riesgo de cáncer gásrico asociado a la gastrectomía parcial, el sumario de evidencia de Uptodate sobre los factores de riesgo del cáncer gástrico(4) incluye esta cirugía entre los factores de riesgo ambientales y menciona que existe un mayor riesgo de cáncer gástrico después de la cirugía gástrica, pero que tanto el riesgo como el intervalo entre la cirugía gástrica inicial y el desarrollo de CRG dependen de la razón de la cirugía inicial y del tipo de reconstrucción :
- El procedimiento de Billroth II conlleva un mayor riesgo que el procedimiento de Billroth I (la regurgitación de la bilis alcalina y de las secreciones pancreáticas es mayor después de un procedimiento de Billroth II en comparación con un procedimiento de Billroth I).
- El riesgo también se incrementa al aumentar la duración transcurrida tras la cirugía gástrica.
Sin embargo, a pesar de la evidencia del incremento del riesgo, es escasa y de limitada calidad la evidencia disponible respecto a la indicación de vigilancia endoscópica en pacientes en los que se ha realizado una gastrectomía parcial por causa benigna:
La GPC de la “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” sobre el papel de la endoscopia en el manejo de las afecciones gástricas premalignas y malignas(9) incluye entre los procesos premalignos a la cirugía gástrica comentando que puede haber un mayor riesgo de cáncer gástrico en los pacientes que se han sometido a una gastrectomía parcial por úlcera gástrica o duodenal benigna, con frecuencias informadas de CRG que varían del 0,8% al 8,9%. Añade que los estudios de seguimiento endoscópico han detectado cáncer gástrico en el 4-6% de estos pacientes y que se han descrito una secuencia de lesiones que van desde la displasia al carcinoma. Sin embargo, apunta que otros estudios de base poblacional no han confirmado un aumento del riesgo. Los estudios que han demostrado un mayor riesgo de carcinoma gástrico sugieren que el riesgo parece aumentar de 15 a 20 años después de la cirugía inicial.
No obstante, la guía no plantea recomendaciones sobre el seguimiento que deberíann seguir los pacientes que se han sometido a cirugía gástrica y no se encuentran otras GPC que aporten recomendaciones en relación a este aspecto.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las complicaciones posteriores a la gastrectomía(10) hace referencia a las complicaciones a largo plazo relacionadas con el estómago remanente y entre ellas incluye el cáncer. Señala que los pacientes con una gastrectomía parcial previa por enfermedades benignas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico y que el CRG generalmente afecta la extensión distal del muñón gástrico, cerca de la anastomosis gastroyeyunal (se cree que tiene un papel etiológico el reflujo crónico de la bilis y de las secreciones pancreáticas que conducen a una inflamación crónica). Pero, al igual que la GPC previa, señala que este aumento del riesgo no se ha informado de manera uniforme y hay estudios de base poblacional que no han confirmado un aumento del riesgo.
En cuanto al seguimiento de estos pacientes, se indica que debido a que no se ha establecido un beneficio, la vigilancia endoscópica de los pacientes que se han sometido a una gastrectomía no es obligatoria. No obstante, si se considera la vigilancia endoscópica, generalmente esta se iniciaría después de un intervalo de 15 a 20 años tras la cirugía gástrica (que es cuando los estudios sugieren que el riesgo parece aumentar). En el momento de la endoscopia, se deberían tomar múltiples biopsias de la anastomosis y el remanente gástrico.
En cualquier caso, estos pacientes (sometidos o no a vigilancia endoscópica) también deberían someterse a una pronta evaluación endoscópica ante la manifestación de cualquier síntoma significativo del tracto gastrointestinal superior (por ejemplo, náuseas, vómitos, saciedad temprana, o dolor abdominal).
Se ha revisado además una revisión narrativa(11) que aborda la cuestión planteada y que sugiere de forma similar que, debido a que se ha observado que el riesgo de CRG después de una gastrectomía por enfermedad benigna se incrementa tras más de 20 años después de la cirugía, en caso de considerar realizar vilgilancia endoscópica, el examen endoscópico (anual) deberían comenzar al menos 15-20 años después de la gastrectomía por enfermedad benigna y continuar hasta cuando los pacientes puedan recibir tratamiento para el CRG.
Las búsquedas realizadas en las bases de datos de estudios Medline y Embase no localiza ensayos clínicos que comparen el beneficio clínico de adoptar una pauta de vigilancia endoscópica frente a no realizarla, en pacientes con una gastrectomía parcial por causa benigna, o que comparen diferentes pautas de vigilancia (en cuanto a momento del inicio o frecuencia de realización). Tampoco se localizan estudios prospectivos que muestren el pronóstico de los pacientes con una gastrectomía parcial por causa benigna que se someten o no a vigilancia endoscópica.
