En base a la información que aportan tres guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y tres sumarios de evidencia(4-6), la metaplasia intestinal gástrica (MIG) se considera una “condición precancerosa” (o premaligna) que implica un riesgo incrementado de desarrollar cáncer gástrico (adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal).
A este respecto, en un estudio de cohortes publicado en 2015(7), fueron analizados los datos de 342.297 pacientes que entre 1979 y 2011 se habían realizado un examen endoscópico con biopsia gástrica por indicación no maligna, con ≥ 2 años de seguimiento; 11.530 de estos pacientes presentaban metaplasia intestinal.
Después de excluir los dos primeros años de seguimiento, se identificaron 1.599 casos de cáncer gástrico (0,47%) durante una media de seguimiento de 10 años. La incidencia bruta anual de cáncer gástrico fue de 20 × 10 (-5) para aquellos pacientes con mucosa normal (razón de incidencia estandarizada [RIE] 1,0); de 42 x 10 (-5) para aquellos con cambios menores en la mucosa (RIE 1,5); de 59 × 10 (- 5) para el grupo de pacientes en que se identificó gastritis (RIE 1,8); de 100 × 10 (-5) para el grupo de gastritis atrófica (RIE 2,8); de 129 × 10 (-5) para el grupo de pacientes con metaplasia intestinal (RIE 3,4); y de 263 × 10 (-5) para los casos en los que la endoscopia reveló displasia (RIE 6,5). La razón de riesgo (hazard ratio [HR]) para todo tipo de cáncer gástrico en pacientes con metaplasia intestinal gástrica en comparación con el grupo normal fue de 6,2 (intervalo de confianza del 95% [IC] 4,7 a 8,2). Los autores concluían que estos datos predicen que desarrollarán cáncer gástrico dentro de los 20 años después de la gastroscopia aproximadamente 1 de cada 256 personas con mucosa normal, 1 de cada 85 con gastritis, 1 de cada 50 con gastritis atrófica, 1 de cada 39 con metaplasia intestinal, y 1 de cada 19 pacientes con displasia. Y consideran que las políticas de vigilancia de estos hallazgos deben guiarse por la cuantificación del riesgo absoluto y por futuros estudios sobre otros factores de estratificación del riesgo y que realicen análisis de costes y beneficios.
Respecto al manejo de los pacientes en los que se diagnostica MIG, no se ha encontrado una posición homogénea: los documentos(1-6) coinciden en que puede estar indicado realizar un seguimiento endoscópico del paciente con el objetivo de detectar, en caso de desarrollarse, una lesión maligna en etapas tempranas, pero el intervalo de tiempo óptimo entre las endoscopias o la frecuencia de estas revisiones no está claramente definido y debería establecerse en base a una valoración individualizada del riesgo del paciente y en base a la extensión y el tipo de MIG (revisiones más frecuentes ante la presencia de factores de riesgo adicionales de cáncer gástrico y ante MIG extensa y/o de tipo incompleto). En el caso de MIG limitada al antro en una de las guías se menciona que no hay evidencia para recomendar la vigilancia periódica.
En cuanto a la necesidad de erradicar la infección por H. pylori en estos pacientes, las guías(1,3) y los sumarios(4-6) indican que estaría indicada por enlentecer el riesgo de progresión a cáncer pero los resultados de un meta-análisis publicado en 2016(8) (con 10 estudios incluidos y un total de 7.955 participantes) el tratamiento de H. pylori en comparación con el control no mostró diferencias en la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con MIG o displasia (riesgo relativo [RR] = 0,88; IC del 95%, 0,59-1,31) y pone en duda el beneficio potencial de tal erradicación.
Es este punto destacamos además que una revisión sistemática de la Cochrane(9) de 2013, realizada con el objetivo de determinar si la vigilancia endoscópica o bioquímica de los pacientes con MIG podría dar lugar a un aumento de la detección de la displasia y el cáncer gástrico en estadios iniciales y así disminuir la mortalidad por cáncer gástrico, no encontró ensayos controlados aleatorios que pudiesen aportar información al respecto. Plantea la necesidad de estudios aleatorizados con seguimiento a largo plazo que comparen una cohorte con vigilancia frente a una cohorte sin vigilancia que permitan identificar qué pacientes tienen mayor probabilidad de beneficiarse de la vigilancia activa analizando resultados como el diagnóstico precoz del cáncer, la supervivencia, los eventos adversos asociados con la vigilancia y el coste-beneficio de esta estrategia.
De la información que aporta la más reciente de las GPC(1) destacamos que:
- Los pacientes con MIG pueden tener un riesgo de cáncer gástrico 10 veces mayor que la población general.
- La MIG se reconoce como una condición premaligna que puede ser el resultado de una respuesta adaptativa a estímulos ambientales tales como la infección por H. pylori, el tabaco, o la ingesta elevada de sal.
- Respecto a los beneficios potenciales de la vigilancia activa de los casos hace referencia a que en estudios observacionales la vigilancia endoscópica se asoció con la detección del cáncer en etapas tempranas y una mejora de la supervivencia pero también que hay estudios que sugieren que en poblaciones con baja incidencia de cáncer gástrico el riesgo de progresión a cáncer es baja, y la vigilancia no estaría indicada clínicamente a menos que estén presentes otros factores de riesgo (tales como la presencia de antecedentes familiares de cáncer gástrico o la ascendencia asiática).
- En todo caso se reconoce que no está establecida la frecuencia óptima de la posterior evaluación endoscópica en los pacientes en los que se diagnostica una MIG.
- En relación a la infección por H. pylori la guía considera que ,si se identifica, debería ser realizada la erradicación; precisa, no obstante que sigue siendo controvertido si el tratamiento empírico para el H. pylori debería administrarse cuando se diagnostica una MIG.
Como recomendaciones concretas, la guía propone que:
- Se sugiere vigilancia endoscópica para pacientes con MIG que están en mayor riesgo de cáncer gástrico debido su origen étnico o antecedentes familiares. Los intervalos óptimos entre las evaluaciones no se han estudiado ampliamente y se deben establecer de manera individualizada (calidad de la evidencia baja)*.
- Se recomienda la resección endoscópica y la vigilancia con endoscopia en los pacientes con MIG en los que se confirma además displasia de alto grado (DAG) cuando sea posible (calidad de la evidencia moderada)*, debido a la alta probabilidad de que coexista un adenocarcinoma invasivo.
En la GPC de la “European Society of Gastrointestinal Endoscopy”(3), las recomendaciones en cuanto a la actitud a seguir ante un paciente con MIG son:
- Debería ofrecerse vigilancia endoscópica a los pacientes con atrofia y/o metaplasia intestinal extensa (es decir, la atrofia y/o metaplasia intestinal en el antro y cuerpo) (nivel de evidencia 2 ++, grado de recomendación B)*.
- Los pacientes con atrofia y/o metaplasia intestinal extensa deberían recibir seguimiento cada 3 años después del diagnóstico (nivel de evidencia 4, recomendación grado D)*.
- Para aquellos pacientes con atrofia/metaplasia intestinal de leve a moderada restringida al antro, no hay evidencia para recomendar la vigilancia (nivel de evidencia 4, grado de recomendación D)*.
- En los pacientes con metaplasia intestinal, la erradicación del H. pylori no parece revertir la lesión pero puede retardar la progresión a neoplasia, y, por lo tanto, se recomienda (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación B)*.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la MIG(4) se señala que los pacientes en los que se identifica están en mayor riesgo de cáncer gástrico, pero que el riesgo absoluto parece ser bajo en zonas de baja incidencia del cáncer.
Comenta además que la tasa de progresión a cáncer gástrico en pacientes con MIG varía entre los estudios publicados y que la gravedad y el ritmo de progresión a lo largo de la cascada de lesiones precancerosas pueden estar influenciada por los factores determinantes de virulencia de la cepa infectante H. pylori, por factores ambientales, por la genética del huésped, y por el subtipo y la extensión de la metaplasia intestinal.
A este respecto, hace referencia a una revisión sistemática(10) que incluyó 10 estudios observacionales realizados en Europa, Asia y América Latina con un seguimiento de 10 meses a 19 años, que mostró que el RR de cáncer gástrico en seis estudios fue de 4 a 11 veces mayor en los pacientes con metaplasia intestinal incompleta en comparación con aquellos con metaplasia intestinal completa o con ausencia de metaplasia intestinal incompleta. Y a un reciente estudio observacional(11), la tasa de incidencia de cáncer gástrico fue de 2,76 y 5,76 por cada 1.000 personas-año para aquellos con metaplasia intestinal completa e incompleta, respectivamente. El HR de progresión a cáncer fue de 2,75 (IC del 95% 1.6 a 6.26) para los individuos con metaplasia intestinal incompleta en comparación con aquellos con metaplasia completa al inicio del estudio, después de ajustar por edad, sexo, tabaquismo, antecedentes familiares y el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
El sumario plantea, en cuanto al manejo de estos pacientes, que el objetivo es disminuir el riesgo de cáncer gástrico mediante el cribado y la erradicación de H. pylori y la vigilancia endoscópica, y sugiere que:
- En los individuos con metaplasia intestinal extensa y/o incompleta, se lleve a cabo vigilancia con endoscopia digestiva alta con biopsia de mapeo cada dos o tres años. Para los sujetos de alto riesgo sin metaplasia incompleta y/o extensa, la decisión de realizar la vigilancia endoscópica debería ser individualizada.
- Ante la detección de MIG se valore la presencia de H. pylori mediante histología. Si la histología no muestra evidencia de H. pylori, deberían ser realizadas pruebas no invasivas (por ejemplo, antígeno en heces, prueba de urea en el aliento, serología). Aunque la erradicación de H. pylori no revierte la metaplasia intestinal, puede retardar la progresión a cáncer gástrico, y está indicada la terapia de erradicación en caso de determinación positiva.
*Ver en texto completo de la guía.
