La selección de un fármaco antihipertensivo, en un paciente diagnosticado de trastorno bipolar y en tratamiento con sales de litio, obliga a tener en cuenta las interacciones y efectos secundarios de las sales de litio. Están descritas interacciones, que obligan al menos a monitorizar los niveles de litio, con el empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), diuréticos y antagonistas de calcio. Aunque hace años algunos estudios mostraron eficacia de la asociación de verapamilo con litio en la mejora del estado de ánimo de estos pacientes, otros ensayos y una revisión sistemática reciente no la han confirmado. De acuerdo con la documentación revisada, se podría utilizar en pacientes hipertensos diagnosticados de trastorno bipolar, los beta bloqueantes y con precaución-monitorizando los niveles de litio- diuréticos, bloqueantes de canales de calcio y alfa bloqueantes.
Una revisión sistemática (1) y sumarios de evidencia sobre el trastorno bipolar(2,3) advierten de una incidencia mayor de hipertensión arterial y de la inadecuada atención que reciben estos pacientes en el control de las cifras de tensión arterial. Aparte de las interacciones con litio, no establecen unas recomendaciones claras a seguir en pacientes hipertensos; sin que tampoco hayamos encontrado recomendaciones específicas para el tratamiento de la hipertensión, en guías de práctica clínica de trastorno bipolar.
Una revisión sistemática(4) identificó 30 casos de intoxicación con litio en pacientes diagnosticados de trastorno bipolar y en tratamiento con fármacos antihipertensivos. Los más frecuentemente utilizados en los pacientes con intoxicación por litio fueron IECA, ARA-II y diuréticos; y en una mínima proporción, beta-bloqueantes o antagonistas del calcio. La revisión concluyó en la necesidad de monitorizar los niveles de sales de litio en sangre cuando se inicie tratamiento con IECA, ARA-II y diuréticos; y en la discusión apunta como posibles fármacos a utilizar sin problemas de interacciones con el litio, los betabloqueantes, y los bloqueantes de canales del calcio, evitando dosis elevadas.
Las evaluaciones de las sales de litio(5-8), y la ficha técnica(9) advierten de los efectos secundarios y de las interacciones a tener en cuenta, especialmente con diuréticos, IECA y ARA-II:
- La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)(9) advierte que:
- En presencia de enfermedad renal grave, enfermedad cardiovascular grave, deshidratación grave, y en pacientes tratados con diuréticos el litio se utilizará bajo extrema vigilancia y precaución y solo en caso de que el balance-riesgo beneficio sea favorable y de que otras alternativas terapéuticas estén contraindicadas o sean ineficaces.
- Uso en pacientes sometidos a dietas hiposódicas: la eliminación de litio disminuye y los niveles plasmáticos del mismo aumentan, por lo cual estos pacientes deberán controlarse estrechamente.
- Diuréticos : La administración concomitante de diuréticos y litio ejerce un efecto antidiurético paradójico, por lo que los diuréticos se deben utilizar con precaución en estos pacientes. Los diuréticos tiazídicos disminuyen el aclaramiento renal de litio con lo que aumentan los niveles séricos y pueden causar intoxicación por litio. En pacientes tratados de forma concomitante con tiazidas y litio deberá disminuirse la dosis de este último al objeto de mantener la litemia dentro de los niveles terapéuticos . Si bien, en caso de ser necesaria la administración concomitante de diuréticos y litio se recomienda disminuir la dosis de litio y utilizar preferentemente diuréticos de asa como furosemida y bumetanida.
- IECA: La administración concomitante de litio y de un inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina tales como captopril y enalapril debe realizarse con precaución ya que la pérdida de sodio puede disminuir el aclaramiento plasmático de litio, aumentar sus niveles plasmáticos con riesgo de intoxicación por litio. Su utilización conjunta puede requerir un reajuste de la dosis de litio en función de sus niveles séricos.
- Antagonistas del calcio: Las concentraciones plasmáticas de litio pueden disminuir tras iniciar tratamiento con verapamil en pacientes estabilizados de tratamiento con litio. En caso de requerirse la utilización conjunta, al introducir o al finalizar el tratamiento con verapamil, se realizará una estrecha monitorización del paciente y el reajuste de dosis de litio, si procede. Los agentes antagonistas del calcio pueden asimismo potenciar los efectos tóxicos del litio (neurotóxicos, gastrointestinales y bradicardia)
- El programa de interacciones farmacológicas de Lexicomp(6) señala en las interacciones con Litio y antihipertensivos:
- Necesidad de monitorizar las cifras de litio (Interacción tipo C) al comenzar la terapia y si hay cambios en la dosificación de diuréticos, antagonistas del calcio, alfabloqueantes.
- Aconseja modificar la terapia (Interacción tipo D) al elevar los niveles de litio, en IECA y ARA-II.
Una revisión sistemática sobre el efecto de los bloqueantes de canales del calcio en el estado de ánimo de pacientes con trastorno bipolar ha sido publicada en 2018(10). La revisión incluyó 23 estudios, con seis ensayos clínicos aleatorizados, que investigaron el efecto del verapamilo en la manía aguda. Los autores concluyeron que no había evidencia de que el verapamilo fuera efectivo en la mejora clínica de los pacientes. Los datos para otros antagonistas del calcio y para otras fases de la enfermedad, se limitaban a estudios observacionales y, por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones sólidas. La mayoría de los estudios positivos que han respaldado la eficacia del verapamilo como monoterapia o terapia complementaria en el tratamiento de la manía aguda, tenían carencias metodológicas serias como por pequeños tamaños de muestra o carecían de una o más características como control, aleatorización o cegamiento.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autor, durante su estancia en el servicio Preevid, José Antonio Pascual López, Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria.
