Preevid

[La carabela portuguesa (Physalia physalis), también conocida como fragata portuguesa, aguamala, botella azul o falsa medusa, es en realidad un organismo colonial, perteneciente al orden de los sifonóforos, integrado por varios hidroides especializados en distintas funciones (flotación, defensa y captura de presas, alimentación y reproducción). La parte encargada de la defensa y captura, se presenta en forma de tentáculos, en los que se encuentran los nematocistos, elementos celulares que albergan la sustancia tóxica responsable de las lesiones].

En general, los documentos consultados (los sumarios de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ y Dynamed Plus⁽²⁾ y una reciente revisión narrativa⁽³⁾), proponen como medidas principales a adoptar tras la picadura de estos organismos:

1. Si hay restos de tentáculos adheridos a la piel, se deben eliminar cuidadosamente utilizando guantes, unas pinzas o algún elemento rígido como un carnet, una tarjeta o una lámina de plástico. Evitar eliminar los restos de tentáculos directamente con las manos o el contacto de la zona afectada con las manos.

2. Limpiar la zona afectada por la picadura lavando, sin frotar. Se debe utilizar agua salada (lavar en el propio mar), o en su defecto suero salino. Se debe evitar utilizar agua dulce (fría), ya que la diferencia de presión osmótica puede provocar el estallido de los nematocistos aún íntegros y difundir más veneno.

3. Para paliar el dolor que desencadena la picadura se sugiere (aunque en base a la evidencia de baja calidad que proporciona un único ensayo clínico aleatorio [ECA] sin cegamiento⁽⁴⁾) la inmersión del miembro afectado en agua caliente (45ºC) durante 20 minutos (o en su defecto la ducha con agua caliente durante este tiempo). No obstante, la aplicación de esta medida está sujeta a la disponibilidad de agua caliente en el sitio de la atención; en el supuesto de que no se disponga de agua caliente o de que su aplicación no mitigue el dolor se plantea aplicar frío (mediante acumuladores de frío o similares, o utilizando hielo dentro de usa bolsa de plástico para evitar el contacto del agua dulce con la piel). No está claro en los documentos qué tipo de agua (dulce o salada) sería más efectiva.

Respecto a otras medidas habitualmente aconsejadas en picaduras de medusa encontramos que:

• El uso de bicarbonato sódico diluido (en agua de mar) se menciona como posiblemente efectivo en los pero no se hacen recomendaciones concretas respecto a su uso.
• Se recomienda evitar en el caso de picadura por carabela portuguesa el uso de vinagre, dado que se podría exacerbar el dolor por activación de los nematocistos
• Se sugiere no aplicar alcohol u orina, también por la posibilidad de activar la descarga de los nematocistos e incrementar en consecuencia el dolor.

En cuanto a la utilización de estas sustancias (o derivados) habría que tener en cuenta que no se puede garantizar que la utilización sea totalmente segura  ya que si hay heridas abiertas, su uso podría aumentar el riesgo de infección.

Tras la fase aguda, habría que valorar la necesidad de tratamiento médico adicional, que normalmente consistirá en la administración de analgésicos y/o antihistamínicos según los síntomas, y/o un corticoide tópico, vigilando el desarrollo de signos de sobreinfección bacteriana. Es importante además, evitar la exposición de la herida a la luz solar, así como rascarse.

En el caso de reacción grave a la picadura (por un exceso de sensibilidad al veneno o en personas alérgicas al veneno) puede se necesaria la hospitalización y monitorización de la persona afectada.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre las picaduras de medusas⁽¹⁾ aborda también la picadura por un ejemplar de carabela portuguesa. Como medidas de primeros auxilios a adoptar recomienda:

• La eliminación de nematocistos: apunta que es importante eliminar los tentáculos de las medusas con prontitud, ya que los nematocistos pueden continuar transfiriendo toxinas a la piel adherida. Los tentáculos se pueden cepillar utilizando un objeto de plástico (como una tarjeta de crédito).

• No frotar vigorosamente la herida dado que esta medida puede estimular a los nematocistos (Grado de recomendación 1C: recomendación fuerte; sin embargo, la evidencia que respalda la recomendación es de baja calidad).

• No sumergir la herida en agua dulce fría porque la presión osmótica del agua dulce puede hacer que los nematocistos estallen (Grado de recomendación 1C). Se puede usar el agua de mar para lavar las áreas afectadas (aunque señala que no hay datos específicos que respalden esta práctica).

• Después de la eliminación de los tentáculos, se recomienda que, en el caso de picadura por Carybdea alata (medusa de cubo hawaiana o avispa de mar) y Physalia physalis, se trate el dolor mediante inmersión en agua caliente en lugar de utilizar terapia fría, ácido acético (vinagre) o papaína (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes). La temperatura del agua debería ser de 40 a 45 °C y se debería aplicar mediante la inmersión de la extremidad afectada o mediante ducha de agua caliente durante aproximadamente 20 minutos. Si no hay un termómetro disponible, se usaría la temperatura más alta del agua tolerada por el paciente en una extremidad no afectada; en el caso de los niños los adultos deberían constatar la temperatura del agua antes de su aplicación.

Respecto a otras medidas terapéuticas se comenta en el sumario que en el caso de que aparezca una erupción cutánea el tratamiento es sintomático y generalmente consiste en antihistamínicos orales (por ejemplo, difenhidramina, hidroxicina o loratadina), agentes antipruriginosos tópicos (p. ej., loción de calamina) y preparaciones de corticosteroides tópicos de baja potencia (en genitales) o de potencia media (en tronco o extremidades).

En el sumario de evidencia de Dynamed Plus sobre envenenamiento por animales marinos⁽²⁾ se revisan los tratamientos específicos por especie y en cuanto a Physalia sp. sugiere:

• lavar el sitio de la picadura en agua de mar y eliminar los tentáculos;
• realizar inmersión en agua caliente a 45 ºC durante 20 minutos para aliviar el dolor intenso local inmediato (que generalmente dura 1-2 horas) y las erupciones eritematosas;
• valorar posteriormente si se precisa analgesia (con compresas de hielo) y corticosteroides tópicos o antihistamínicos.

Y una revisión narrativa de 2015⁽³⁾ también identifica como puntos clave del manejo de la picadura por Physalia physalis:

• Lavar el sitio de la picadura con agua de mar y eliminar los tentáculos.
• Inmersión en agua caliente (45 ° C durante 20 minutos).
• Evitar el vinagre, ya que puede empeorar el dolor.

En cuanto a la utilización del calor en la picadura de una carabela portuguesa:

• En el sumario de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ se indica que el calor puede alterar la estructura proteica de las toxinas de las medusas (termolábiles) y, en base a ensayos pequeños y a estudios observacionales, su utilización es más efectiva para el alivio del dolor que el frío u otras terapias tópicas para las picaduras de Physalia sp y C. alata. En concreto sobre Physalia sp se hace referencia a un pequeño ECA⁽⁴⁾, sin cegamiento, en el cual 49 pacientes que habían sufrido una picadura recibieron inmersión en agua caliente y 47 pacientes fueron tratados con compresas de hielo. Después de 10 minutos, el 53% del grupo de agua caliente informó menos dolor en comparación con el 32% tratado con hielo (21%, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1% -39%; p = 0,039). Después de 20 minutos, el 87% del grupo de agua caliente informó menos dolor frente al 33% tratado con hielo (54%, IC del 95%, 35% -69%; p = 0,002). Además, hubo una menor incidencia de dolor irradiado con el agua caliente (10% versus 30%; p = 0,039).

• Una revisión sistemática de la Cochrane⁽⁵⁾, también referenciada en el sumario, se planteó determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales, evaluados mediante ECAs, asociados con la administración de cualquier intervención en adultos y niños para el tratamiento de las picaduras de medusa. Entre los 7 ensayos incluidos (con un total de 435 participantes), 3 ensayos se centraron en la especie Physalia, uno de ellos en de Loten et al⁽⁴⁾. La revisión concluye que, evidencia de baja calidad sugiere que la aplicación de agua caliente es efectiva para aliviar el dolor de las picaduras por Physalia pero no está claro si el calor solo es suficiente para causar un efecto beneficioso (en cuyo caso los paquetes de calor pueden ser de utilidad), o si los efectos son exclusivos de la inmersión en agua caliente. Tampoco está claro qué tipo de aplicación, temperatura, duración del tratamiento y tipo de agua (dulce o salada) constituye el tratamiento más efectivo.
• En otro sumario de evidencia⁽⁶⁾ centrado en el manejo del dolor tras picadura de la carabela portuguesa se analizan los resultados de 2 revisiones sistemáticas y 7 ECAs y se concluye que la inmersión en agua caliente puede ser el mejor tratamiento.
• Una guía de práctica clínica australiana⁽⁷⁾, de 2010, proponía la inmersión del área afectada en agua caliente durante 20 minutos (no más caliente de lo que el personal que atiende a la víctima puede tolerar de forma confortable (nivel de evidencia II)* para el alivio del dolor tras picadura de la carabela portuguesa. No obstante, añadía que si el dolor local no se aliviaba con el agua caliente, o no había posibilidad de disponer de agua caliente, se aplicasen, en el área afectada, paquetes de fríos o hielo (dentro de una bolsa seca de plástico para evitar el contacto del agua dulce con la piel). Esta guía incluía entre las recomendaciones no aplicar vinagre si se constataba o sospechaba que la picadura era por Physalia pues esta sustancia provoca la descarga de los nematocistos.
• Se ha identificado además otra revisión sistemática⁽⁸⁾, publicada en 2016 y realizada con el objetivo de valorar la efectividad de la inmersión en agua caliente frente a la aplicación de frío tras una picadura de medusa. Tras la revisión de las intervenciones propuestas en 19 publicaciones y su clasificación en base a su nivel de evidencia el documento concluye que la mayor parte de la evidencia demuestra que la inmersión en agua caliente es un método seguro y efectivo para reducir el dolor tras la picadura de medusa, y también se asocia con una mejoría clínica. No se encontraron estudios ni casos en los que la inmersión en agua caliente provocase empeoramiento de los síntomas o peores resultados clínicos. Tampoco se encontró literatura que justificase el temor a posibles efectos negativos de sumergir una extremidad afectada por una picadura en agua a 45 ºC durante 20 min, lo cual se considera verosímil, dado que la inmersión en agua caliente es un método seguro y se recomienda para el tratamiento de picaduras de pez piedra y otros envenenamientos marinos  con riesgo de complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales.

En todo caso la revisión refiere que se han de tener en cuenta dos advertencias en cuanto al uso de la inmersión en agua caliente:

• Usar una temperatura que garantice la seguridad (evitando una posible quemadura térmica)
• Asegurar que se mantiene la temperatura:  la dificultad de mantener el agua caliente a una temperatura adecuada en el sitio de la atención se puede superar utilizando varios métodos, incluido el uso de bolsas calientes reutilizables en lugar de agua, la entrada continua de agua caliente (por ejemplo desde una ducha o una manguera a la temperatura correcta) o el empleo de un recipiente de inmersión con capacidades aislantes.

Por último, sugerimos también la consulta de las precauciones y consejos que propone el Ministerio de Sanidad ante una picadura de medusa en el contexto de las Recomendaciones para el periodo estival.

* Ver en el texto completo de la guía.