Bevacizumab es un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF, del inglés “anti vascular endothelial growth factor”) aprobado actualmente para el tratamiento de pacientes adultos con diversos tipos de cáncer (en asociación con otros fármacos)(1) y utilizado (en forma de inyecciones intravítreas) desde hace unos 10 años para el manejo de la degeneración macular asociada a edad (DMAE) exudativa, aunque hasta el momento no ha sido aprobado por la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA) ni por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de esta patología.
Una revisión panorámica (revisión de revisiones sistemáticas) de marzo de 2018(2) sobre la toxicidad sistémica de los anti-VEGF intravítreos y otras recientes revisiones sistemáticas(3-9) que analizan la efectividad y los efectos adversos de bevacizumab encuentran que este fármaco presenta similar eficacia clínica (resultados de agudeza visual) que ranibizumab (fármaco similar a bevacizumab aprobado para el tratamiento de la DMAE) y, aparentemente (los datos son más limitados), igual seguridad local (ocular) y sistémica, en pacientes con DMAE exudativa. Y guías de práctica clínica (GPC)(10-12) y sumarios de evidencia(13-15) de reciente actualización incluyen bevacizumab entre las opciones terapéuticas de primera línea a utilizar en pacientes con DMAE exudativa. En estos documentos se destaca que el menor coste de bevacizumab respecto a la opciones farmacológicas aprobadas para la DMAE (aflibercept y ranibizumab) puede significar que bevacizumab es el fármaco más coste-eficiente. Aunque señalan la necesidad de informar al paciente que se va a someter a tratamiento con bevacizumab sobre la no indicación del fármaco para el manejo de la DMAE y de obtener un consentimiento informado apropiado (situación regulada en España mediante el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, publicado en el Boletín Oficial del Estado el lunes 20 de julio de 2009, ver publicación).
Las GPC(10-12) y sumarios de evidencia(13-15) consultados plantean que los anti-VEGF son la forma más efectiva de manejar la DMAE exudativa o neovascular y representa la primera línea de tratamiento. Entre las opciones farmacológicas incluyen aflibercept, bevacizumab, y ranibizumab destacando, no obstante, que la utilización de bevacizumab no está actualmente aprobada por la FDA o la EMA para el manejo de la DMAE exudativa (utilización “off-label”) y que es necesario un proceso de consentimiento informado que incluya una discusión sobre los riesgos y beneficios del tratamiento y sobre las alternativas terapéuticas y sobre la situación “off-label” de bevacizumab.
En la más reciente de las guías(10), publicada por NICE en enero de 2018, se propone ranibizumab y aflibercept, fármacos autorizados, como las opciones terapéuticas para el tratamiento de la DMAE exudativa. Sobre bevacizumab indica, sin embargo, que:
- En el momento de la publicación, bevacizumab no tiene autorización en el Reino Unido y es considerada por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) como medicamento sin licencia para esta indicación.
- El profesional prescriptor debería seguir guías profesionales relevantes, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión de prescripción.
- Debería ser obtenido un consentimiento informado y documentado (siguiendo las sugerencias de la prescripción de medicamentos sin licencia del “General Medical Council” [ver] y la guía de la MHRA sobre el suministro de productos medicinales sin licencia [ver]).
- Dada la observación por parte del comité directivo de que existe una efectividad y seguridad clínicas equivalentes de los diferentes agentes anti-VEGF (aflibercept, bevacizumab y ranibizumab), los regímenes comparables serán más rentables si la opción elegida tiene menores costes netos de adquisición, administración y monitorización.
Un comunicado del “Royal College of Ophthalmologists”(16) posterior a la publicación de la GPC de NICE comenta que dicha guía compara los agentes anti-VEGF para el tratamiento de la DMAE exudativa y concluye que no hay diferencias clínicamente significativas en efectividad y seguridad entre bevacizumab y los medicamentos autorizados actualmente, ranibizumab y aflibercept, y que, en base al menor costo de bevacizumab en comparación con ranibizumab y aflibercept, significa que el bevacizumab es el tratamiento más coste-efectivo. Finalmente, dadas las conclusiones de la GPC y del uso de bevacizumab en la DMAE exudativa durante más de diez años, en el docomento se insta a los organismos profesionales y reguladores a clarificar la posición en cuanto a la utilización de este fármaco para esta indicación.
Entre la revisiones sistemáticas reseñamos los resultados de la publicada en 2017 por el “Department of Veterans Affairs”(3). En ella se realiza un análisis comparativo de la efectividad y eficiencia de los anti-VEGF en distintas patología oculares, entre ellas la DMAE, y se concluye que se encontró que aflibercept, bevacizumab y ranibizumab intravítreos tienen efectos comparables sobre la agudeza visual y tasas similares de daños oculares y sistémicos. Por otro lado, se demostró que los costes del tratamiento con bevacizumab fueron sustancial y consistentemente más bajos y, por lo tanto, el fármaco tenía una ventaja de coste-efectividad sobre los otros 2 agentes. En todo caso, la revisión sugiere que los médicos, al elegir entre estos 3 agentes anti-VEGF, además de la eficiencia, también deberían considerar factores como la preferencia del paciente, la respuesta individual al tratamiento, y la pauta de dosificación.
Por último, indicar que un documento de consenso publicado en 2012 por el Servicio Madrileño de Salud(17) se planteaba como objetivo definir los criterios clínicos en relación a la utilización de bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la DMAE neovascular y tras revisar la evidencia publicada en ese momento sobre la eficacia y seguridad de ambos fármacos y realizar un análisis económico concluía que “Teniendo en cuenta la evidencia analizada acerca de la eficacia y la seguridad de ranibizumab y bevacizumab, así como la amplia experiencia acumulada con bevacizumab, se considera que ambos medicamentos tienen un perfil beneficio-riesgo similar para el tratamiento de pacientes con DMAE exudativa. Todo ello, unido al análisis de coste realizado, permite concluir que, en el momento actual, el bevacizumab es el fármaco más eficiente”.
