Se han localizado tras la búsqueda 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate y 5 Guías de Práctica Clínica (GPC) que hacen recomendaciones acerca de la nutrición y dietas en los pacientes con EPOC, aunque entre esas recomendaciones no se encuentra la indicación de una dieta hiperproteica (DHP); solo uno de los SE señala que en enfermedad pulmonar avanzada, se deben realizar comidas pequeñas y frecuentes con una mayor proporción de grasas y proteínas (aunque faltan estudios formales que evalúen su efectividad). También se ha localizado 1 estudio transversal que relaciona, en los pacientes con EPOC estable, la ingesta de proteínas con la función pulmonar y que determina que, en general, la ingesta de proteínas y energía en estos pacientes es menor que las que se necesitan. No se han encontrado ensayos clínicos que comparen el aporte de una DHP frente a una dieta normal en pacientes con EPOC, pero se ha localizado un ensayo que evalúa el efecto de la suplementación proteica en calidad de vida, función física, fuerza muscular y marcadores sanguíneos bioquímicos en pacientes con EPOC sometidos a 9 semanas de rehabilitación pulmonar; la suplementación con proteínas no tuvo ningún efecto adicional en ninguna de las medidas de resultado.
El SE de Uptodate sobre el manejo de la EPOC estable(1) indica que, si bien no existe una dieta mágica para la EPOC, es razonable aconsejar a los pacientes que sigan una dieta saludable y que aspiren a lograr un índice de masa corporal (IMC) normal. Para los pacientes con sobrepeso y obesos, el exceso de peso puede contribuir a la disnea, y la pérdida de peso puede ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y reducir la disnea. Por el contrario, algunos pacientes con EPOC avanzada desarrollan caquexia pulmonar (es decir, un peso <90% del peso corporal ideal o un IMC ≤ 20), que se asocia con debilidad diafragmática y una supervivencia reducida (el efecto del bajo IMC sobre la supervivencia se refleja en la inclusión de un IMC ≤21 como marcador de enfermedad más grave en la calculadora del índice BODE, que evalúa el riesgo de mortalidad, ver abajo*).
Otro SE de Uptodate sobre el soporte nutricional en la enfermedad pulmonar avanzada (EPA)(2) señala aumentar la ingesta adecuada de macronutrientes puede ser muy difícil en el contexto de una EPA debido a fatiga y disnea, producción crónica de esputo, aplanamiento del diafragma (lo que provoca saciedad temprana), depresión y efectos secundarios de medicamentos (p. ej., náuseas, indigestión). Para eludir estos problemas, plantea las siguientes recomendaciones, que a falta de estudios formales que confirmen su beneficio, se han convertido en componentes aceptados de la terapia nutricional para pacientes con EPA como parte de su dieta normal:
- Calorías adecuadas para cumplir o exceder ligeramente su gasto de energía basal.
- Comidas pequeñas y frecuentes con proporcionalmente más grasas y proteínas (p. ej., huevos, pescado, carne magra, nueces) y menos carbohidratos
- Comidas que requieran poca preparación (p.ej microondas, suplementos líquidos)
- Descanso antes de las comidas
- Aporte diario multivitamínico
Más allá de estas medidas generales que se centran en la optimización de la dieta normal, se ha evaluado el papel de los suplementos nutricionales orales como parte de un programa de nutrición multimodal en un ensayo(3) que asignó aleatoriamente pacientes con EPOC dependiente de oxígeno para tomar suplementos nutricionales orales de 120 ml (proteínas, carbohidratos, lípidos a 20%, 60% y 2%, respectivamente) tres veces por día durante 90 días junto con el ejercicio y la educación para la salud o el componente de educación para la salud solo. El IMC, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (en mujeres) mejoraron, aunque la caminata de seis minutos no lo hizo.
Las GPC para el manejo de la EPOC, hacen recomendaciones sobre la nutrición pero no señalan nada con respecto a la DHP:
Una de las GPC para pacientes con EPOC e incluida en Guía Salud,(4) con respecto a la nutrición indica que es importante mantener una dieta equilibrada y saludable que le ayude a mantener la salud. Mantener un peso adecuado es muy importante para el control de la EPOC dado que tanto el sobrepeso como el adelgazamiento excesivo o la desnutrición son perjudiciales en la evolución de la enfermedad; una dieta adecuada y saludable ayudará a conseguir el peso óptimo.
Otra de las GPC para diagnóstico y manejo de la EPOC(5) hace las siguientes consideraciones dietéticas: se debe asegurar una dieta adecuada para mantener el IMC en el rango "normal" (20 a 25 kg/m2), ya que es esencial para limitar la progresión de la enfermedad y reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la EPOC. La reducción del IMC (y en particular la anorexia) es uno de los factores de riesgo más importantes para la progresión de la EPOC.
La tercera GPC para el cuidado y tratamiento de la EPOC(6) con respecto a la nutrición sugiere derivar a un dietista para recomendaciones de terapia nutricional médica (como suplementos de calorías orales) para apoyar a pacientes con EPOC que estén desnutridos (IMC <20 kg / m2).
Una cuarta GPC sobre la disfunción muscular de los miembros en pacientes con EPOC,(7) indica que se ha investigado en la EPOC el efecto de la suplementación nutricional en cuanto a como el aumento de peso corporal se asocia con un mejor pronóstico en la enfermedad, debiéndose realizar esfuerzos para establecer tratamientos adecuados en los pacientes con bajo peso. Una advertencia es que el aumento de peso puede consistir predominantemente en la masa grasa con poco efecto sobre la masa y la función muscular. En consecuencia se debe garantizar la combinación de una intervención nutricional con un estímulo anabólico, como es el entrenamiento físico, para que la intervención nutricional afecte a la masa muscular y a su función.
La quinta GPC para el manejo y prevención de la EPOC(8) indica que una evidencia de calidad baja a moderada sugiere que el soporte nutricional promueve un aumento significativo en el peso y la masa libre de grasa entre los pacientes con EPOC, especialmente si están desnutridos. Además, se han observado cambios significativamente mayores desde el inicio en pacientes suplementados para la prueba de caminata de seis minutos, la fuerza muscular respiratoria y, solo en pacientes desnutridos, la calidad de vida relacionada con la salud general medida por el cuestionario SGRQ (Comportamiento de la calidad de vida en pacientes con EPOC, por sus siglas en inglés). Se han observado efectos positivos cuando los suplementos nutricionales se proponen solos o como complemento del entrenamiento físico. No obstante, apunta que la cantidad óptima y la duración de la suplementación no están claramente establecidas
El estudio transversal evalúa la ingesta de energía y proteínas en los pacientes con EPOC estable y su relación con la función pulmonar en estos pacientes.(9) El aumento de las necesidades de energía y proteínas son comunes en pacientes con EPOC. El grupo de estudio incluyó 63 pacientes con EPOC. Para todos los sujetos, se realizó una evaluación de la ingesta de energía y proteínas mediante el Cuestionario Food Frequency Questionnaire (FFQ), y espirometría para medir la función pulmonar y determinar la gravedad de la enfermedad. Los sujetos se dividieron en tres grupos según la gravedad de la enfermedad de acuerdo con la Iniciativa Global para Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas (GOLD- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Los resultados mostraron que la ingesta de energía y proteínas fue menor que la demanda calculada de energía y proteínas para todos los grupos. Se encontró una relación significativa entre la cantidad de ingesta de proteína extrapolada del cuestionario de frecuencia de alimentos con la Capacidad Vital Forzada (CVF) (P = 0,02) y la Capacidad Vital (CV) ( P = 0,008) de los pacientes. Los resultados del estudio sugieren que la evaluación precisa de la ingesta de proteínas y energía deben incluirse en los objetivos del tratamiento médico de los pacientes con EPOC ya que en general dicha ingesta es menor que la que los pacientes necesitan.
El ensayo clínico aleatorizado prospectivo(10) evalua el efecto de la suplementación proteica en la calidad de vida, la función física, la fuerza muscular y los marcadores sanguíneos bioquímicos en pacientes diagnosticados con EPOC estable de moderada a grave (n=54) y con un IMC <30, sometidos a nueve semanas de rehabilitación pulmonar. El grupo intervención recibió suplementos de proteína dos veces al día (9,3 g de proteína / 566,4 KJ) más ejercicio, y el grupo control solo ejercicio. Antes y después de las 9 semanas, el estado mental se midió mediante el cuestionario "St George Respiratory Questionnaire", el rendimiento físico se evaluó mediante una prueba de caminata rápida y una prueba de fuerza muscular máxima, y se analizaron las muestras de sangre en ayunas.
La suplementación del ejercicio con proteína no tuvo ningún efecto adicional en ninguna de las medidas de resultado. Sin embargo, el tiempo de caminata, el puntaje total del cuestionario St George y el puntaje de impacto mejoró como efecto del tiempo. El ensayo no pudo proporcionar evidencia del efecto de los suplementos de proteínas en la calidad de vida, la función física y la fuerza muscular en pacientes con EPOC de moderada a grave.
* Índice BODE para la predicción de la supervivencia en adultos con EPOC (ver en https://www.uptodate.com/contents/calculator-bode-index-for-copd-survival-prediction-in-adults)
