La neutropenia tardía a rituximab (NTR) ha sido definida como un recuento del número absoluto de neutrófilos <1,5 × 109/L y que aparece, al menos, después de 4 semanas de aplicar el último tratamiento(1).
Basado en series de casos de pacientes que presentaron una NTR(2-9), al reiniciar el tratamiento con rituximab está descrita la posibilidad de recurrencia de la neutropenia en algunos pacientes; aunque en la mayoría es bien tolerado. Al desconocerse la causa de la NTR, no se puede predecir en que pacientes se producirá una recidiva; aunque no parece que sea un problema de toxicidad, ni que esté relacionado con la dosis. La decisión de retomar la terapia tras un episodio de NTR debe hacerse de manera individual, informando al paciente y valorando el riesgo y posibles ventajas del tratamiento.
La ficha técnica del producto(1) no califica a la neutropenia tardía como una contraindicación para continuar con el tratamiento con rituximab, aunque si que advierte que en los pacientes que han presentado una NTR "se deben medir los neutrófilos en sangre antes de cada ciclo y regularmente hasta 6 meses tras la finalización del tratamiento, y si hay signos o síntomas de infección".
Los sumarios de evidencia de Uptodate revisados (10,11) establecen la frecuencia de la NTR en pacientes reumatológicos y de otros problemas de salud del 1 al 3% y el tiempo de detección en una mediana de 102 días tras aplicar el tratamiento. Afirma que la mayoría de los casos se recupera y que el mecanismo por el que se produce la NTR es desconocido, aunque parece poco probable que sea por toxicidad.
Hemos identificado varias series de casos(2-9) que describen la frecuencia de la neutropenia tardía con rituximab, y que, en algunos casos, informan de recurrencias al introducir de nuevo el fármaco tras la recuperación de la neutropenia.
De una serie de casos publicada en 2010, que incluyó una revisión amplia de la literatura(2) destacamos que:
- La mayoría de los estudios que evalúan la NTR son retrospectivos y están limitados en sus conclusiones por que son muy heterogéneos, con pacientes con diferentes problemas de salud y diferentes pautas de tratamiento.
- En general, se informa que la incidencia de NTR estaba en el rango del 3% al 27%.
- Los episodios repetidos de NTR no son infrecuentes, pero hasta ahora resulta imposible identificar a los pacientes en riesgo de estos episodios.
- Reiniciar el tratamiento con rituximab después de recuperarse de una neutropenia tardía puede dar como resultado episodios recurrentes, pero los riesgos son inciertos en este momento y la decisión de usarlos debe tomarse caso por caso.
- En esta serie, el único paciente que fue tratado de nuevo con rituximab después de un episodio de NTR presentó un episodio adicional de neutropenia tras iniciar el tratamiento.
En una serie de 138 pacientes tratados con rituximab por enfermedades reumáticas(3) la incidencia de NTR fue del 6%. De estos 8 pacientes en 6 casos se volvió a iniciar el tratamiento con rituximab sin que hubiera recidiva de la neutropenia tardía en ninguno de los casos. Otras series con solo dos pacientes(5,6) tampoco presentaron recidivas tras seguir con el tratamiento.
En un estudio multicéntrico en Francia en pacientes con enfermedades reumáticas tratados con rituximab(4) la incidencia de NTR entre los diagnosticados de artritis reumatoide fue del 1,3%. De 19 pacientes en los que se inició de nuevo el tratamiento, la neutropenia fue diagnosticada de nuevo en 3 casos.
En una revisión de 168 pacientes tratados con rituximab por enfermedades reumáticas a en un hospital terciario(7), la incidencia de NTR fue del 6,5%. De 25 pacientes en los que se reinició el rituximab tras la NTR, solo en dos casos hubo recurrencia de la neutropenia.
