De acuerdo con varias revisiones sistemáticas(RS) de ensayos clínicos aleatorizados(ECA), no está claro cual es la técnica más indicada para iniciar el neumoperitoneo en cirugía laparoscópica; sin que se hayan demostrado diferencias en la frecuencia de complicaciones importantes, derivadas del daño vascular u orgánico, entre las diferentes técnicas. Parece haber diferencias en la incidencia de hernia postoperatoria, o en la tasa de fracasos de entrada, con alguno de los métodos, pero son necesarias más investigaciones para que las conclusiones puedan ser consideradas firmes.
Una RS de la Biblioteca Cochrane, con actualización de la búsqueda - en su versión inglesa- en septiembre de 2014(1), fue realizada con el objetivo de evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas laparoscópicas en cirugía ginecológica y no ginecológica. Se incluyeron 46 ECAs (con un total de 7.389 participantes) que evaluaban en total 13 técnicas diferentes de entrada en laparoscopia.
- Globalmente ninguna técnica mostró una ventaja clara para prevenir complicaciones mayores, vasculares o viscerales. La evidencia fue en general de muy baja calidad, con limitaciones importantes en el diseño de los estudios.
- En el grupo de pacientes a los que se realizó una técnica abierta, fue más bajo el riesgo de fallos en la entrada ["Odds ratio" (OR) de Peto de 0,16; IC al 95% de 0,04 a 0,63; 2 ECAs con n= 665, calidad de la evidencia muy baja]. Esto sugiere que, por cada 1.000 pacientes operados por laparoscopia, 31 pacientes habrían presentado un fracaso si se hubieran realizado con un sistema cerrado de entrada; comparado con un fracaso de 1 a 20 pacientes, si se hubieran realizado con una técnica abierta.
- Cuando se comparó el trocar directo con la aguja de Veress, el riesgo de lesión vascular fue más bajo en el grupo con trocar directo (OR de 0,13; IC al 95% de 0,03 a 0,66; 5 ECAs con n= 1.522) e igualmente fue menor la frecuencia de fallos en la entrada (OR de Peto de 0,21, 95%; con IC al 95% de 0,14 a 0,30; siete ECAs con n= 3,104). Esto sugiere que por cada 1.000 intervenciones con laparoscopia, si se utilizara la técnica de la aguja de Verress se produciría daño vascular en 8 pacientes y de 0 a 5 si se utilizara el trocar directo; y que habría un fallo en la entrada en 64 pacientes, si se realizara la técnica de Veress, frente de 10 a 20 si se realizara con un trocar directo.
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en el daño vascular, entre los grupos con entrada con visión directa y los que utilizaron la aguja de Veress.
- Tampoco hubo diferencias, ni en daño visceral, ni en lesiones de organo sólido, ni el fallo de entrada en la comparación de la visión directa, con la entrada abierta.
- Con respecto al fracaso de la entrada hubo una ventaja en no levantar la pared abdominal antes de la inserción de la aguja de Veress en comparación con levantarla, sin un aumento en la tasa de complicaciones (OR de Peto 4,44; IC del 95%: 2,16 a 9,13).
- Los autores expresan entre las conclusiones que:
- Globalmente la evidencia es insuficiente para recomendar una técnica de entrada laparoscópica frente a otra. La técnica de entrada abierta se asoció con una reducción significativa del fracaso de la entrada en comparación con una técnica de entrada cerrada; sin diferencias en la incidencia de lesión visceral o vascular. Se observaron efectos beneficiosos significativos con el uso de una técnica de entrada directa en comparación con la aguja de Veress. El uso de la aguja de Veress se asoció con un aumento en la incidencia de fracaso de la entrada, insuflación extraperitoneal y lesión omental; por lo tanto, la entrada directa con trocar es una técnica de entrada cerrada más segura. La baja tasa de complicaciones informadas ,asociadas con la entrada laparoscópica, y el escaso número de participantes en los estudios incluidos pueden estar relacionados con la falta de diferencia significativa en cuanto a la lesión vascular y visceral grave entre las técnicas de entrada. Se deben interpretar con cuidado los resultados cuando sólo se incluyeron estudios individuales.
- Serían necesarios la realización de nuevos ensayos clínicos randomizados con un adecuado tamaño muestral, aunque difícilmente serán realizables por el gran número de pacientes necesarios, dada la baja frecuencia de varias de las complicaciones. Un alternativa sería establecer registros nacionales de complicaciones asociadas a las diferentes técnicas de entrada utilizadas en las intervenciones de cirugía por laparoscopia.
Posterior a la fecha de actualización de la RS de la Cochrane hemos identificado 3 RS más:
- Una que incluyó 19 ensayos con 1.705 pacientes, comparó la frecuencia de herniación en el sitio del trocar, entre la laparoscopia convencional y la realizada con una única incisión a través de la zona umbilical(2). La frecuencia de hernias fue mayor en el grupo de una incisión única, aunque con diferencias solo marginales: 2,2% comparado al 0,7% del grupo delaparoscopia convencional (OR de 2,26; IC al 95% de 1,00 a 5,08; p=0,05).
- Otra se centró en las complicaciones de las diferentes técnicas, e incluyó 19 ensayos; excluyendo estudios en embarazadas y en pediatría(3). Cuando comparó la aguja de Veress con el trocar de inserción directa, el análisis mostró una reducción marginal de complicaciones mayores (p= 0,04; basado en 5 eventos en 2 ECAs con n=978) y una reducción de complicaciones menores (p < 0,001) a favor del trocar de inserción directa. Los ensayos que comparaban la técnica de Hasson con la de Veress no mostraron diferencias estadísticamente significativas en complicaciones mayores; pero la técnica de Hasson mostró una tasa menor de complicaciones menores (p=0,01) y de fallos de entrada (p= 0,002). La fuga de CO2 fue más frecuente con la técnica de Hasson (p < 0,001).
- Y por último, un metaanálisis reciente, publicado en marzo 2017, incluyó 29 ECAs (con 2.999 procedimientos) en los que se comparaba la evolución de la laparoscopia convencional con la realizada mediante un único lugar de inserción(4). El dolor tras la cirugía fue menor, de forma estadísticamente significativa, en el grupo en el que la laparoscopia fue realizada mediante un punto único de inserción con un puerto no expandible, comparado con la laparoscopia convencional [diferencia de las medias de la escala visual analógica de -0.72 (IC al 95% de - 1,10 a - 0,33)]. Las complicaciones de pared fueron más frecuentes, de manera significativa, cuando se emplearon puertos únicos expandibles, comparado con laparoscopia convencional ( OR = 1,94 (IC al 95% de 1,03 a 3,63).
Tan solo hemos encontrado un ensayo clínico publicado posteriormente (5) y no incluido en las RS referenciadas. 81 pacientes, a los que se les iba a realizar una cirugía bariátrica, fueron distribuidos en dos grupos. A uno se les realizó laparoscopia con inserción de aguja de Veress y en el otro grupo con un trocar de inserción directa no óptico. El tiempo de entrada en la laparoscopia fue más corto en el grupo de trocar directo (79,6 ± 94,6 frente a 217,6 ± 111,0 segundos; P <0,0001) que en el de aguja de Veress. Las tasas de éxito de entrada en el primer intento, consumo de CO2, y las tasas de complicaciones intraoperatorias fueron, en general, similares.
Para el sumario de evidencia de Uptodate(6) persiste la controversia sobre cual de las dos principales técnicas, la de Hasson o la de la aguja de Veress, permite un acceso más seguro al peritoneo en la cirugía laparoscópica .Y añade que, una revisión sistemática de ensayos clínicos(1), comparó diferentes técnicas de acceso en la cirugía laparoscópica sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas globales en las complicaciones mayores. Sin embargo, los ensayos incluidos eran de muestra pequeña y sin una potencia suficiente para detectar determinadas complicaciones, como el daño vascular o visceral, o la presencia de hernia postoperatoria.
