Aunque fundamentalmente en base a los datos de estudios observacionales (tan sólo se identifica en la literatura un ensayo clínico aleatorio [ECA] de pequeño tamaño muestral(1)), en pacientes con Síndrome de Goodpasture (SGP), la adición de plasmaféresis al tratamiento inmunosupresor con corticosteroides y ciclofosfamida parece mejorar la supervivencia y la función renal en pacientes con afectación renal reversible o con hemorragia pulmonar. En algunos documentos(3,5) se considera incluso que ante alta sospecha clínica de SGP se inicie tratamiento con los corticosteroides y la plasmaféresis sin esperar a que los resultados de la biopsia renal confirmen el diagnóstico. En caso de pacientes con afectación renal severa o necesidad de diálisis, no se apoya el uso de la plasmaféresis debido a la falta de evidencia de efectividad, salvo en el caso de que el paciente desarrolle una hemorragia pulmonar.
La guía de práctica clínica (GPC) KDIGO sobre el manejo de las glomerulonefritis (GN)(2) respecto a la plasmaféresis en el tratamiento de la GN por anticuerpos antimembrana basal glomerular (GN anti-MBG) o SGP describe que:
- Hay pruebas de calidad moderada de que la inmunosupresión intensa más plasmaféresis mejora la supervivencia del paciente y la supervivencia del riñón; esta evidencia proviene de un único ECA de pequeño tamaño muestral (n =17) y de series de pacientes retrospectivas que muestran una buena supervivencia del paciente y una supervivencia del riñón moderada.
- Los pacientes con hemorragia pulmonar y SGP deben recibir tratamiento con corticosteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis, incluso en el contexto de una insuficiencia renal grave y extensa formación de semilunas glomerulares. Sin tal terapia, el SGP tiene una muy alta mortalidad. Sin embargo, no hay evidencia definitiva de que la plasmaféresis sea beneficiosa cuando solo hay signos clínicos menores de hemorragia pulmonar.
Como recomendación la guía indica iniciar inmunosupresión con ciclofosfamida y corticosteroides más plasmaféresis en todos pacientes con GN anti-MBG excepto en aquellos que son dependientes de diálisis en la presentación y tienen un 100% de semilunas en una muestra de biopsia adecuada, y no tienen hemorragia pulmonar (grado de recomendación 1B)*.
Sobre la plasmaféresis propone un intercambio de plasma (4 litros por día) por albúmina 5%, agregando 150-300 ml de plasma fresco congelado al final de cada sesión de aféresis si los pacientes tienen hemorragia pulmonar, o han tenido una cirugía reciente, incluida la biopsia renal. La plasmaféresis se debería continuar durante 14 días o hasta que los anticuerpos anti-MBG ya no sean detectables.
En otra GPC(3) sobre el uso terapéutico de la aféresis en general, aborda su papel en el SGP y señala que su tratamiento se basa en la combinación de plasmaféresis, ciclofosfamida y corticosteroides. Añade que es fundamental que la plasmaféresis se implemente de forma precoz en el curso de la GN anti-MBG, ya que varias series de casos muestran que la mayoría de los pacientes con creatinina < 6,6 mg/dl recuperan la función renal con el tratamiento mientra que aquellos con una creatinina inicial > 6,6 mg/dl o que son dependientes de diálisis en el momento del inicio de la plasmaféresis generalmente no recuperarán la función renal debido a una lesión glomerular irreversible. Dichos pacientes no se benefician de la plasmaféresis y en ellos no debería realizarse a menos que se manifieste una hemorragia alveolar difusa (afección que puede ser rápidamente fatal y que responde a la plasmaféresis en el 90% de los pacientes que la desarrollan).
Y en otra GPC japonesa de 2014 sobre la GN rápidamente progresiva(4) también se recomienda la adición de plasmaféresis al tratamiento inmunosupresor para mejorar la función renal y la supervivencia de los pacientes con este tipo de GN y anticuerpos anti-MBG positivos (grado de recomendación B)*. Igualmente matiza que en pacientes con insuficiencia renal avanzada o indicación de diálisis, hay escasa evidencia de que la adición de plasmaféresis mejore la función renal y/o la supervivencia.
En el sumario de evidencia de Best Practice sobre el SGP(5) se establece en relación al enfoque terapéutico a seguir que:
- El tratamiento para el SGP implica una estrategia agresiva que combina corticosteroides, intercambio de plasma y ciclofosfamida, iniciando los corticosteroides y la plasmaféresis lo antes posible, incluso sólo ante la sospecha diagnóstica (sin esperar a los resultados de la biopsia) y reservando la terapia citotóxica con ciclofosfamida hasta que los resultados de la biopsia estén disponibles y confirmen el diagnóstico.
- En el caso de pacientes con evidencia de enfermedad renal reversible o cualquier afectación pulmonar se necesita un tratamiento agresivo urgente con altas dosis de prednisolona oral, plasmaféresis y ciclofosfamida oral. En cuanto a la plasmaféresis sugiere intercambio de 4 litros al día, diariamente durante 10 a 14 días, o hasta que los anticuerpos anti-MBG sean indetectables. Este tratamiento se debe asociar a monitorización diaria de hemograma completo y coagulación y si ocurre un sangrado, puede ser necesario la administración de plasma fresco congelado.
- Sin embargo, si el paciente es diálisis-dependiente, sin hallazgos favorables en la biopsia renal que sugieren enfermedad reversible, y no hay evidencia de enfermedad pulmonar, puede ser apropiado suspender el tratamiento agresivo con plasmaféresis, ciclofosfamida y corticosteroides. En estos casos, las posibilidades de recuperación renal son bajas, aproximadamente del 8%, por lo que los riesgos de un tratamiento agresivo con plasmaféresis y ciclofosfamida podrían superar los posibles beneficios del tratamiento.
El sumario de evidencia de Uptodate(6) recomienda igualmente el tratamiento concurrente con plasmaféresis e inmunosupresión (ciclofosfamida y corticosteroides) para el manejo de los pacientes con SGP (grado de recomendación 1B: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes). Y en concreto sobre la plasmaféresis:
- Sugiere intercambio de 4 litros diarios (si es posible) o a días alternos administrando albúmina como fluido de reemplazo. En pacientes que han tenido una biopsia renal reciente o una hemorragia pulmonar, se recomienda sustituir la albúmina por plasma fresco congelado (de uno a dos litros) al final del procedimiento para revertir la depleción de los factores de la coagulación inducida por la plasmaféresis (grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
- Sugiere tratamiento inicial con plasmaféresis durante dos a tres semanas, con una monitorización seriada de los títulos de los anticuerpos anti-GBM y del estado clínico. Si el paciente todavía tiene hemoptisis, o si los títulos anti-GBM no han disminuido sustancialmente al final del régimen de dos a tres semanas, se sugiere continuar con la plasmaféresis hasta que se resuelva la hemoptisis y los títulos anti-GBM estén marcadamente suprimidos o negativos (grado de recomendación 2B).
- En los pacientes que desarrollan una infección grave durante el tratamiento con plasmaféresis, se sugiere administrar una infusión de inmunoglobulina intravenosa (100 a 400 mg/kg) además de la terapia con antibióticos (grado de recomendación 2B).
Por último, destacar por lo reciente de su publicación una revisión narrativa de julio de 2017(7) en la cual de forma similar se recomienda la combinación de corticosteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis como tratamiento inicial de GN anti-MBG. En este caso se propone plasmaféresis de 4 litros diaria con intercambio con solución de albúmina humana 5% y con la indicación de añadir plasma humano fresco (300-600 ml) dentro de los 3 días posteriores a un procedimiento invasivo (por ejemplo, biopsia renal) o en pacientes con hemorragia alveolar. Se indica continuar durante 14 días o hasta que los niveles de anticuerpos estén completamente suprimidos.
*Ver en el texto completo de la guía.
