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En una revisión de Uptodate respecto el espectro clínico de los anticuerpos antineutrófilo citoplasmáticos (ANCA)⁽¹⁾ encontramos que la pruebas de detección ANCA desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y clasificación de las vasculitis. Se utilizan actualmente dos tipos de pruebas de detección de ANCA: la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA). Los dos patrones fundamentales de IFI son el C-ANCA, patrón citoplasmático, y el P-ANCA, patrón perinuclear. En las vasculitis, los dos antígenos diana relevantes para ANCA son la proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO), los anticuerpos se denominan PR3-ANCA y MPO-ANCA, respectivamente. PR3-ANCA y MPO-ANCA presentan una especificidad y un valor predictivo positivo sustancialmente más altos que los patrones de IFI correspondientes (C y P-ANCA, respectivamente).

Las patologías con afectación renal asociadas a la presencia de ANCA son Granulomatosis de Wegener (GW), Poliangeítis microscópica, Síndrome de Churg-Strauss, Vasculitis de pequeño vaso limitada al riñón, vasculitis inducida por fármacos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol, hidralazina, minociclina y también fenitoína penicilamina, alopurinol, procainamida, tiamazol, clozapina, rifampicina, cefotaxima, isoniazida e indometacina) . En estas condiciones, ANCA tiene especificidad para PR3 o MPO, pero casi nunca para ambos. Entre el 10 y el 40% de los pacientes con enfermedad de anticuerpos anti-membrana basal glomerular presentan también ANCA positivos.

La revisión de Uptodate se plantea además que, debido al amplio uso y al frecuente uso indebido de los ANCA en la práctica clínica, es preciso responder a una serie de temas clave entre los que se encuentran:

• ¿Un test positivo es un verdadero positivo?

Un resultado c-ANCA o p-ANCA positivo obtenido por inmunofluorescencia indirecta (IFI) siempre debería ser confirmado por la determinación de antígenos específicos PR3-ANCA y MPO-ANCA mediante la técnica ELISA. La utilización de IFI y ELISA de manera secuencial incrementa sustancialmente el valor predictivo positivo de un test de ANCA.

• ¿Un resultado ANCA negativo excluye una vasculitis ANCA-asociada?

Un resultado ANCA negativo no pude excluir un Wegener dado que hasta el 40% de los pacientes con GW limitada (y el 10% de los pacientes con enfermedad grave) no tienen ANCA. Además, el 30% de los pacientes con poliangeítis microscópica y el 50% de los que padecen Churg-Strauss son también ANCA negativos. Por otra parte el estatus ANCA puede cambiar a lo largo del tiempo y un paciente con ANCA negativos en la fase de afectación constitucional e infiltrados pulmonares puede tener unos PR3-ANCA positivos cuando se generaliza la enfermedad (por ejemplo al desarrollarse una glomerulonefritis)

• ¿La presencia de un resultado ANCA positivo es suficiente para establecer un diagnóstico (por ejemplo, puede evitar la necesidad de una biopsia)?

El valor predictivo de la prueba de ANCA depende en gran medida a la presentación clínica del paciente en el que se realiza el test. Como ejemplo, el hallazgo de un título de ANCA elevado en un paciente con glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva predice la presencia de GW, poliangeítis microscópica, o glomerulonefritis necrotizante idiopática, con una precisión que se acerca al 98%. Sin embargo, la precisión diagnóstica de ANCA es sustancialmente menor en los pacientes cuyas características clínicas son menos concluyentes, como los que sólo presentan una sinusitis crónica. En base a los resultados de un gran estudio europeo multicéntrico⁽²⁾ establecen:

• En la GW, la sensibilidad de C-ANCA, P-ANCA, anti-PR3 y anti-MPO, fue de 64, 21, 66, y 24%, respectivamente. En la poliangeítis microscópica, la sensibilidad fue de 23, 58, 26, y 58%, respectivamente. En la glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva, la sensibilidad fue de 36, 45, 50, y 64%, respectivamente.
• En comparación con los resultados en los pacientes controles, la especificidad de C-ANCA, P-ANCA, anti-PR3 y anti-MPO fue de 95, 81, 87, y 91%, respectivamente.
• La combinación de IFI y ELISA aumentó la sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de las combinaciones C-ANCA más anti-PR3 o P-ANCA más anti-MPO fue de 73, 67, y 82% para la GW, poliangeítis microscópica, y la glomerulonefritis semilunar pauci-inmune, respectivamente. La especificidad fue del 99% para ambas combinaciones.
• Entre las personas con serologías positivas ANCA (IFI y ELISA) y una presentación clínica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva, el valor predictivo positivo de la búsqueda de una glomerulonefritis semilunar pauci-inmune en la biopsia renal fue de al menos el 98% en todos los grupos de edad.
• En comparación, el valor predictivo positivo de serologías positivas ANCA fue sólo el 47% entre los adultos con hematuria, proteinuria y creatinina sérica de menos de 1,5 mg/dL (133 mmol/L). Por tanto, más de la mitad de todos los pacientes con ANCA positovps no tienen una glomerulonefritis semilunar pauci-inmune en la biopsia renal, y establecer un diagnóstico en base a los resultados de ANCA sólo habría conducido a una inaceptable tasa de diagnósticos erróneos. Por el contrario, un ANCA negativo en este contexto se asoció a un valor predictivo negativo del 99% (es decir, el 99% de las personas con serologías negativas ANCA no tenía una glomerulonefritis pauci-inmune en la biopsia renal).