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En base a la información obtenida de guías de práctica clínica (GPC)^(1,2) y sumarios de evidencia^(3,4) en un paciente con microhematuria (MH) asintomática persistente, una vez confirmada la presencia de hematíes con microscopía, la morfología de estos puede orientar los futuros estudios a realizar. Los documentos coinciden en que la presencia de hematíes dismórficos (con alteración de la morfología habitual) se asocia a patología glomerular, aunque su valor como hallazgo aislado (sin otras alteraciones sugestivas de patología renal como proteinuria o insuficiencia renal) es limitado. Sin embargo, no se establece en ninguna de estas fuentes un determinado valor de corte del porcentaje de hematíes dismórficos a tener en cuenta para considerar el posible diagnóstico de enfermedad glomerular. En uno de los sumarios se menciona  que en lugar de valorar el porcentaje de hematíes dismórficos sería mejor tener en cuenta el valor absoluto de estos hematíes.

Se destaca además que, frente a la presencia de hematíes dismórficos, el hallazgo de un tipo especial de estos, los acantocitos (glóbulos rojos en forma de anillo con salientes en forma de vesículas; se denominan también células G1), es más sugestivo de patología glomerular.

En una GPC finlandesa de reciente actualización sobre el manejo de la hematuria⁽¹⁾ se especifica, respecto a los hallazgos del análisis de las células urinaria, que:

• La forma de los eritrocitos puede ayudar a localizar el origen del sangrado. El hallazgo de hematíes lisos y simétricos por lo general revelan un origen en el tracto urinario inferior, mientras que los glóbulos rojos dismórficos se originan en los glomérulos.

• Si la morfología de los eritrocitos en una hematuria microscópica (acantocitos, cilindros) sugiere una etiología glomerular en un paciente sin proteinuria o insuficiencia renal (tasa de filtrado glomerular estimada), no se requieren exámenes adicionales. Estaría indicado el seguimiento anual de la presión arterial, análisis químico de la orina y citología urinaria durante un período de 5 años, por ejemplo, para detectar un posible desarrollo de glomerulonefritis.

La GPC de la “American Urological Association” sobre la MH asintomática en el adulto⁽²⁾ comenta en relación a la pregunta planteada que la presencia de glóbulos rojos dismórficos, proteinuria, cilindros celulares, y/o insuficiencia renal, o cualquier otro indicador clínico sospechoso de enfermedad del parénquima renal justifica un estudio de patología nefrológica concurrente, pero no excluye la necesidad de una evaluación urológica (grado C de recomendación; los beneficios superan a los riesgos)*.

Se especifica en la guía que la presencia de glóbulos rojos dismórficos detectados por microscopía convencional, microscopía de contraste de fase, o analizador automático muestra una amplia gama de sensibilidad (del 31,9% a 100%) y especificidad (de 33,3% a 100%) para ser utilizado como un único indicador de MH de origen glomerular.  Sin embargo, la presencia de glóbulos rojos dismórficos en asociación a otra información clínica (por ejemplo, la historia del paciente, la exploración física, o los datos de laboratorio como la presencia de proteinuria o disfunción renal) puede ser útil para orientar la dirección de la evaluación buscando causas de hematuria glomerular.

Además se señala que, aunque el hallazgo de glóbulos rojos dismórficos sugiere una proceso glomerular, este hecho no excluye un potencial proceso urológico, y debe llevarse a cabo una evaluación de posibles causas urológicas en base a la presencia de factores de riesgo coexistentes y de hallazgos clínicos sugerentes de la enfermedad urológica. Por otra parte, la presencia de proteinuria o insuficiencia renal deben ser evaluadas para descartar una enfermedad nefrológica en el paciente con MH independientemente de los hallazgos en cuanto a la morfología de los hematíes.

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la etiología y el diagnóstico de la hematuria en el adulto⁽³⁾, en cuanto a la morfología de los glóbulos rojos indica que su evaluación puede ser útil en la identificación de la causa de dicha hematuria. Así, los glóbulos rojos son generalmente uniformes y redondos en caso de sangrado extrarrenal, pero por lo general tienen un aspecto dismórfico en lesiones renales, especialmente, pero no sólo, en las enfermedades glomerulares. Este cambio en la morfología se manifiesta por la presencia de vesículas, protuberancias, o la pérdida segmentaria de la membrana, resultando en una marcada variabilidad en la forma y una reducción en el tamaño medio de los glóbulos rojos.

En relación a la relevancia clínica de la magnitud de la hematuria dismórfica se sugiere que se expresa mejor en términos absolutos que como porcentaje de glóbulos rojos. Se pone como ejemplo, que si sólo el 25% de los glóbulos rojos urinarios son dismórficos pero el paciente está excretando 100000 glóbulos rojos por ml (normal menos de 8000/ml en orina centrifugada y menos de 13000/ml en orina no centrifugada), entonces hay 25000 glóbulos rojos dismórficos por ml, lo que indicaría la presencia de una enfermedad glomerular.

Por otra parte se destaca en el sumario que el tipo de hematíe dismórfico puede ser de importancia diagnóstica. En particular, los acantocitos (o células G1) parecen ser más predictivos de la enfermedad glomerular que los hematíes dismórficos no acantocitos. En ese punto se hace referencia un estudio de validación de pruebas diagnósticas⁽⁵⁾ en el que la presencia de acantocitos suponiendo ≥ 5% de los glóbulos rojos excretados tuvo una sensibilidad y especificidad para la enfermedad glomerular del 52% y 98%, respectivamente.

Los autores del sumario consideran que independientemente del número absoluto o porcentaje, la presencia de acantocitos en la orina debe llevar al clínico a considerar la consulta de nefrología en lugar de una larga evaluación urológica.

En otro sumario de evidencia sobre la utilidad del análisis de orina para el diagnóstico de la enfermedad renal⁽⁴⁾ se establece que:

• Distinguir entre causas glomerulares y no glomerulares es el primer paso a realizar en la evaluación de una hematuria sin causa explicable.
• Los hematíes isomorfos tienen una apariencia similar a los eritrocitos en la circulación y se puede ver en hematuria de cualquier causa. En contraste, los glóbulos rojos dismórficos  son indicativos de enfermedad glomerular.
• No hay criterios uniformes para la definición de los glóbulos rojos dismórficos, y la definición de una proporción clínicamente relevante de células dismórficos es discutible; por tanto, hay quien cuestiona la utilidad práctica de describir los glóbulos rojos dismórficos en el diagnóstico de la enfermedad glomerular.
• Sin embargo, los acantocitos son un subconjunto fácilmente definible de glóbulos rojos dismórficos que muestran tener una sensibilidad del 52% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de glomerulonefritis⁽⁵⁾.
• La presencia concomitante de cilindros hemáticos y/o albuminuria en un paciente con hematuria también puede aumentar la probabilidad de que la hematuria observada sea de un origen glomerular.

Un meta-análisis de 1992⁽⁶⁾ sobre el valor diagnóstico de la forma de los glóbulos rojos en el diagnóstico de la hematuria glomerular o post-glomerular aludía a la variabilidad encontrada en los estudios incluidos respecto al punto de corte de la proporción de hematíes dismórficos utilizado para establecer si la hematuria era de origen glomerular y concluía que el papel diagnóstico de su determinación era limitado.

De la búsqueda en las bases de datos de estudios se han selección dos estudios de validación de pruebas diagnósticas más recientes^(7,8) que aportan datos sobre el rendimiento diagnóstico de la evaluación de la morfología de los hematíes urinarios. En uno de ellos se plantea la dificultad para identificar un punto de corte óptimo en el porcentaje de hematíes dismórficos para el diagnóstico de patología glomerular⁽⁷⁾. En el otro, realizado en una muestra de pacientes con hematuria y proteinuria concurrente, se utiliza un punto de corte del 20% de hematíes dismórficos y se evidencia que la detección de acantocitos muestra una mejor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patología glomerular que los hematíes dismórficos⁽⁸⁾.

En el primer estudio⁽⁷⁾, en una muestra de 134 pacientes con hematuria, se realizó un examen urológico y/o nefrológico y se determinó el porcentaje de hematíes dismórficos por microscopía. La causa de la hematuria se  confirmó en 68 de los pacientes (en el 35% de estos pacientes la causa fue glomerular; en el 65% no glomerular). Los pacientes con enfermedad glomerular tenían significativamente más albuminuria y hematíes dismórficos que los pacientes con enfermedad no glomerular, pero el porcentaje de estos hematíes dismórficos varió del 1 al 50% entre los pacientes y un punto de corte óptimo no pudo ser identificado (un punto de corte del 20% de hematíes dismórficos mostraba una sensibilidad para enfermedad glomerular del 54% y una especificidad del 91%; al utilizar un punto de corte del 40% la sensibilidad para enfermedad glomerular era del 21% y la especificidad del 100%). El análisis de regresión logística mostró que el porcentaje de estos hematíes dismórficos tenía un valor predictivo positivo (VPP) para diagnosticar la enfermedad glomerular del 77,9% (área bajo la curva, AUC, de 0,85). Cuando el porcentaje de estos hematíes dismórficos se combinó con otros factores de riesgo como la creatinina sérica, el sexo, la edad, los cilindros hemáticos o la proteinuria el VPP aumentó a 90,6% (AUC 0,97). El seguimiento de los pacientes incluidos (3,5 años) no mostró ningún beneficio de la determinación de los hematíes dismórficos para identificar a los pacientes en riesgo de enfermedad glomerular.

En el otro estudio⁽⁸⁾ se evaluó el valor del contaje de los glóbulos rojos dismórficos y de las células G1 (acantocitos) por microscopía de contraste de fase en el diagnóstico de las enfermedades glomerulares. Se examinaron muestras de orina de 120 pacientes con hematuria y proteinuria y se calculó el porcentaje de glóbulos rojos dismórficos y células G1. En este estudio los casos se dividieron en dos grupos en base a un punto de corte del 20% de hematíes dismórficos: grupo I (> 20%, grupo glomerular) y grupo II ( ≤ 20%; grupo no glomerular). Se utilizó la histopatología renal como gold estándar para el diagnóstico de glomerulonefritis. Los resultados mostraron para la detección de glóbulos rojos dismórficos una sensibilidad del 92,7% y una especificidad del 100% mientras que para la detección de células G1, se observó una sensibilidad del 97,6% y una especificidad del 100%.

A la hora de valorar los altos valores de la sensibilidad y especificidad que se revelan en este trabajo hay que tener en cuenta que los pacientes no tenían hematuria aislada sino que esta se asociaba a proteinuria factor que aumenta el riesgo de causa glomerular subyacente.