Se han seleccionado 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, y protocolo de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention), una revisión narrativa y tres estudios que utilizan, como valoración microbiológica de los endoscopios, la realización de cultivos. No coinciden en los tiempos que marcan de frecuencia de la realización de los cultivos, que van desde semanalmente, después de cada 60 procedimientos para cada duodenoscopio con o sin mecanismo elevador, hasta anualmente. Con respecto al procedimiento para la recogida de muestras también hay variación: insuflando agua estéril o suero salino estéril por el canal del endoscopio y/o mecanismo elevador (una cantidad entre 5-15 ml y 50 ml) que se recogerá en un recipiente también estéril o cogiendo la muestra directamente con un cepillo estéril.
El SE de Uptodate sobre la desinfección de los endoscopios(1) señala que un buen programa de control de calidad debe ser una parte importante de cada centro de endoscopia, incluyendo el muestreo de los canales del duodenoscopio y el cultivo para identificar la contaminación bacteriana.
Recomienda mantener un registro para cada procedimiento que incluya la siguiente información: nombre del paciente, número del expediente médico, fecha y tipo del procedimiento, número de serie u otro identificador del endoscopio y nombre del técnico de endoscopia que realizó el examen limpieza y desinfección de alto nivel/esterilización. La documentación ayudará con la identificación de la transmisión de la infección en caso de que ocurra y también ayuda en la presentación de informes a las agencias reguladoras.
El protocolo de la CDC(2) para la vigilancia de la contaminación bacteriana de los duodenoscopios después del reprocesamiento señala que, aunque estas medidas se aplican principalmente para duodenoscopios, también pueden aplicarse para otros endoscopios flexibles que tengan un mecanismo de elevación (por ejemplo, el utilizado para realizar endoscopias con ultrasonidos). Las recomendaciones están destinadas a complementar y no reemplazar o modificar los procedimientos de reprocesamiento recomendados por el fabricante.
- Con respecto a la fecuencia óptima de realizar los cultivos de vigilancia, señala que no se ha establecido con exactitud. Las pautas internacionales han recomendado intervalos que van de cada 4 semanas a anualmente. Un centro que elija realizar los cultivos puede considerar realizarlos post-reprocesamiento periódicamente, por ejemplo, mensualmente o después de cada 60 procedimientos para cada duodenoscopio. Algunos centros podrían elegir realizar cultivos semanalmente (por ejemplo, después de procedimientos el viernes para permitir que los cultivos se incuban durante el fin de semana).
- Los cultivos deben obtenerse después de que el duodenoscopio ha sido reprocesado (después del secado) y debe incluir al menos el canal del instrumento y el extremo distal del duodenoscopio (es decir, el mecanismo del elevador y la cavidad del elevador para los duodenoscopios, elevador y canal del elevador para duodenoscopios con elevador sin sellar con canales de alambre).
- El protocolo provisional desarrollado por los CDC recomienda:
Preparación de Materiales en laboratorio: Preparar asépticamente recipientes de muestras con PBST (Solución estéril salina tamponada con fosfato 0,01 M (PBS) con solución Tween®-80 al 0,02%) y agua de estéril si estos reactivos no están disponibles comercialmente o ya están preparados.
1. Si no se puede obtener cepillos estériles listos para usar, preparar cepillos en el autoclave.
2. En un gabinete de seguridad biológica, preparar asépticamente lo siguiente:
a) Llenar los contenedores de muestras estériles a prueba de fugas con 50 mL de PBST; etiqueta para muestras de cepillo con identificador de muestra/fecha.
b) Agua estéril: 50 ml en recipientes estériles a prueba de fugas; etiqueta para el canal del instrumento a ras con identificador/fecha de la muestra.
3. Repetir el paso (2) para el número total de duodenoscopios a muestrear.
4. Guardar el resto del stock con PBST y el agua de irrigación como controles negativos
Área donde se recogerán las muestras de los duodenoscopios: superficie limpia lejos del tráfico, flujo de aire obvio (por ejemplo, respiraderos) y contaminación potencial con agua. Se puede designar un área seccionada de una sala de reprocesamiento o una habitación separada para el muestreo de los duodenoscopios.
1. Limpiar y desinfectar el lugar donde se realizará el muestreo del duodenoscopio con un desinfectante aprobado por la EPA para superficies duras y no porosas, observando las instrucciones del fabricante sobre el tiempo de contacto y el procedimiento de desinfección.
2. La toma de muestras lo harán dos profesionales: el que toma la muestra y otro de apoyo. Material para estos: batas estériles, máscaras faciales/caretas, gorros y guantes.
3. Preparar los materiales de muestreo: gasas estériles para desinfectar; recipientes de muestreo marcados, tubos de PBST de pre-humidificación, otros artículos necesarios (por ejemplo, jeringas de 60 cc)
4. Reúnir cepillos estériles para el muestreo.
Método para la toma de muestras del mecanismo y canal del elevador:
1. Ponerse los guantes estériles.
2. Desinfectar la superficie externa de la punta del duodenoscopio con una gasa estéril con alcohol, pero teniendo cuidado de no limpiar el mecanismo del elevador y la cara de la lente en el extremo distal que será muestreado con cepillo estéril, dejar secar al aire antes del muestreo. Colocar el duodenoscopio en la bandeja con el revestimiento estéril hasta que se tome la muestra.
3. Abrir la bolsa donde está el cepillo estéril y cogerlo.
4. Usando el regulador, poner el mecanismo del elevador en la posición bajada/cerrada y orientar el extremo distal hacia uno mismo para un muestreo óptimo.
5. Sumergir el cepillo estéril en el recipiente de muestra PBST etiquetado para humedecer previamente el cepillo y presione el exceso de líquido del cepillo dentro de las paredes internas del contenedor.
6. Utilizando el cepillo estéril prehumedecido, con movimiento de torsión del cepillo, tomar una muestra del interior del mecanismo del elevador, el hueco y el canal en la posición bajada/cerrada.
7. Utilizando el regulador, ajustar el mecanismo del elevador en la posición elevada/abierta y orientar el extremo distal (con respecto a uno mismo) para un muestreo óptimo dentro de la boca del recipiente de la muestra.
8. Cepillar, con el cepillo estéril, firmemente debajo del mecanismo del elevador en la posición elevada/abierta y frotar la cara del objetivo.
9. Colocar una parte del cepillo estéril dentro de la boca del recipiente de muestra correspondiente marcado (identificador de muestra, fecha)
10. Apretar la tapa y asegurarla con Parafilm ©
Método para la toma de muestras del canal del duodenoscopio.
1. Reemplazar y poner guantes estériles si es necesario
2. Llenar una jeringa estéril de 60 cc con 50 ml de agua estéril de un contenedor de muestra previamente llenado y etiquetado.
3. Mantener el duodenoscopio en el ángulo óptimo para descargar en el canal a través del puerto del instrumento y recoger la muestra en el contenedor de muestras.
4. Enjuagar el canal del instrumento con los 50 mL de agua estéril, específicamente desde la válvula de biopsia hasta el extremo distal para recoger la muestra en un recipiente de muestra estéril etiquetado.
5. Retirar la jeringa de 60 cc y llenarla con aire, luego volver a colocarla en el orificio del instrumento, e impulsar el aire a través del canal para eliminar cualquier resto de líquido en el recipiente estéril de la muestra.
6. Apretar la tapa y asegurarla con Parafilm ©
Se pueden elegir otros métodos de muestreo (p. Ej., Método de lavado por cepillado), o escoger otros canales adicionales a los especificados en este enfoque. No se ha determinado la sensibilidad de este protocolo. Un cultivo negativo no excluye completamente la posibilidad de un duodenoscopio contaminado. Sin embargo, los resultados positivos del cultivo deben conducir a alguna acción como se describe a continuación.
La revisión narrativa(3) sobre vigilancia microbiológica de los endoscopios gastrointestinales después de la desinfección de alto nivel (DAN), señala que los métodos de vigilancia microbiológica pueden clasificarse en dos tipos: cultivo microbiano y métodos sin cultivos. Estos consisten en ensayos de carga biológica, bioluminiscencia de trifosfato de adenosina y reacciones cuantitativas en cadena de la polimerasa.
La mayoría de las organizaciones recomiendan cultivos microbianos para el monitoreo. La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomienda que los cultivos de vigilancia se evalúen a intervalos no superiores a 3 meses. Además, el recuento microbiológico total máximo debe ser <20 unidades formadoras de colonias (ufc) para el fluido recogido después de enjuagar los canales del endoscopio con 20 ml de solución salina estéril, colocando 1 ml del líquido en cada placa de agar. Sin embargo, la accesibilidad a los laboratorios de microbiología y el tiempo relativamente lento de respuesta hacen que este método sea poco práctico y los métodos estándar de cultivo no pueden aislar virus. Sin embargo, el cultivo de vigilancia para monitorear endoscopios después del reprocesamiento ha sido ampliamente aceptado debido a su metodología simple y rentabilidad como apoyan un gran número de estudios.
La Gastroenterological Society of Australia recomienda la vigilancia microbiológica cada 4 semanas en reprocesadores de endoscopios automatizados (REA) y duodenoscopios y cada 3 meses en otros endoscopios GI. Los comités de guías de la ESGE y de la ESGENA (European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates) recomiendan que los intervalos no sean superiores a 3 meses. Las guías de la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) recomiendan pruebas de vigilancia anuales.
El muestreo desde el canal del endoscopio puede realizarse de forma anterógrada o retrógrada. El muestreo anterógrado se refiere a la recolección de la última agua de enjuague en el extremo distal del endoscopio. El muestreo retrógrado se refiere a la recolección del agua que se vacía desde el extremo distal hasta el extremo proximal. Debido a que el muestreo retrógrado se considera más sensible que el muestreo anterógrado, el primero se recomienda para el monitoreo de los endoscopios después del reprocesamiento. En algunos estudios y guías se introducen métodos de enjuague o lavado por cepillado para el muestreo del canal interno.
La revisión incluye una tabla con los métodos de muestreo y sitios y frecuencia de cultivo de vigilancia microbiológica establecidos por diferentes guías.
Un estudio retrospectivo(4) revisa los resultados de cultivos de endoscopios flexibles y analiza el patrón de resultados. Durante el intervalo de estudio, se realizaron aproximadamente 5000 procedimientos endoscópicos anualmente. Los endoscopios se escogieron de entre los instrumentos listos para usar por una enfermera del Servicio de Control de Infecciones. Aunque la selección fue generalmente aleatoria, algunos endoscopios previamente encontrados positivos en el cultivo, fueron redirigidos al estudio. Usualmente se seleccionaron 5 ó 6 endoscopios para la prueba en cada intervalo. Si un endoscopio fue positivo al cultivo, se volvió a procesar y se volvió a tomar una muestra para cultivo antes de volver a colocarlo en el uso clínico rutinario. Los intervalos de prueba variaban a lo largo del intervalo de 10 años, de mensual a bianual. La frecuencia de las pruebas dependía de la iniciativa del Servicio de Control de las Infecciones y se aumentó mensualmente para obtener los resultados positivos en el cultivo.
Los cultivos se obtuvieron añadiendo 5-15 ml de caldo de soja tripticasa o solución salina al canal de biopsia del endoscopio. El fluido se recogió en un recipiente estéril y se colocó sobre agar de sangre y agar MacConkey. Las placas se incubaron a 37 ° C y se examinaron para el crecimiento a las 24 y 48 h. En 1992, 30-50 ml de agua no bacteriostática estéril reemplazaron el caldo de soja tripticasa.
El uso del cultivo de los endoscopios es un método rápido, simple y económico para controlar la efectividad de los procedimientos estándar de reprocesamiento. Los duodenoscopios, debido a su complejidad inherente requieren atención especial. Los resultados del cultivo de vigilancia pueden utilizarse para identificar patrones de mala técnica, reforzar el procedimiento adecuado y modificar la práctica clínica. No se observó ninguna enfermedad clínica asociada durante este estudio.
Un estudio prospectivo randomizado a cinco años(5) evalúa la efectividad de la descontaminación utilizando reprocesadores después de la desinfección de alto nivel (DAN) comparando las muestras cultivadas obtenidas de los canales de biopsia (CBs) de los endoscopios gastrointestinales (GI) y las superficies internas de los reprocesadores de endoscopios automatizados (REA).
Cada mes se realizó un muestreo aleatorio consecutivo después de un ciclo de reprocesamiento completo; Se recolectaron 420 muestras de enjuague y muestras de los CBs y superficie interna de los REA, respectivamente. De las 420 muestras de aclarado recogidas del BC de los endoscopios GI, se obtuvieron 300 de los CBs de los gastroscopios y 120 de CBs de los colonoscopios. Las muestras se recogieron enjuagando los CBs con agua destilada estéril y limpiando el agua residual de los REA después del reprocesamiento. Estas muestras se cultivaron para detectar la presencia de bacterias aerobias y anaerobias y micobacterias. El cultivo de muestras de enjuague obtenidas de los CBs proporciona una mejor indicación de la eficacia de la descontaminación de endoscopios GI después de la DAN que el cultivo de las muestras de hisopo obtenidas de las superficies internas de los REA, ya que las muestras de hisopo solo indican si los REA están libres de contaminación microbiana o no.
Un estudio descriptivo analítico(6) sobre la desinfección del endoscopio con ácido peracético, en la descripción de la metodología señala que para la evaluación se recogieron muestras para cultivos de 160 lavados con suero fisiológico el 0,9% de los canales de los endoscopios, siendo 40 antes y 40 después de la desinfección de gastroscopios, y 40 antes y 40 después de la desinfección de colonoscopios.
Descripción con respecto al procedimiento para la toma de muestras de los cultivos: tras el lavado de las manos y colocación del equipos de protección necesarios, se realizó una inyección de 50cc de solución fisiológica en el canal de biopsia y recogida en la parte distal del canal en un recipiente propio (colector universal estéril con tapa roja); identificación del recipiente con modelo, serie, patrimonio del equipo, fecha, hora de la recolección, pre o post-desinfección, responsable de la recolección; y se envió de manera inmediata al laboratorio.
