Preevid

[Para dar respuesta a esta cuestión nos hemos centrado en el consumo no terapéutico del cannabis, es decir, en el consumo de la planta sin procesar.]

Tras la revisión de la documentación seleccionada concluímos que, aunque hay estudios observacionales (cohortes y estudios de casos-control) que muestran un aumento de la incidencia del riesgo de cáncer de pulmón y de cabeza y cuello asociado al consumo habitual de cannabis, no se pueden establecer conclusiones firmes en cuanto a una posible relación causal. La falta de evidencia consistente podría deberse, en parte, a las limitaciones metodológicas inherentes a los estudios observacionales, fundamentalmente a la falta de control de los factores de confusión.

Sin embargo, los estudios observacionales publicados parecen confirmar una asociación entre el consumo “activo” de cannabis y el desarrollo de cáncer testicular (fundamentalmente no seminoma).

Un documento de consenso de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁽¹⁾ sobre los riesgo sociales y para la salud del uso no médico del cannabis, incluye el cáncer entre las enfermedades no transmisibles asociadas al consumo de cannabis a largo plazo. Expone que:

• El delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y otros cannabinoides no son carcinógenos en estudios de laboratorio o de experimentación animal. Sin embargo, el humo de cannabis ha mostrado ser cancerígeno en algunos de estos estudios; esto sugiere que fumar cannabis podría, como el tabaquismo, ser una causa de cánceres de pulmón, del tracto aerodigestivo superior (boca, lengua, esófago) y de vejiga.
• Los informes de casos existentes generan sospechas, pero brindan un apoyo limitado a la hipótesis de que el consumo de cannabis puede causar cáncer de las vías respiratorias superiores. La calidad de estos informes de casos es insuficiente, ya que no comparan las tasas de consumo de cannabis en casos y controles sino que evalúan la exposición al cannabis retrospectivamente, en usuarios con cáncer y no controlan factores de confusión como el alcohol y el consumo de tabaco.
• La evidencia sobre los riesgos de cáncer del tracto aerodigestivo superior no es consistente: hay estudios que han demostrado un mayor riesgo, otros que han demostrado una disminución del riesgo, y estudios que no han encontrado ninguna asociación. Los análisis agrupados no han encontrado una asociación general para el cáncer de cabeza y cuello, pero existe un posible aumento del riesgo de cáncer de orofaringe y una disminución del riesgo de cánceres orales y de lengua. Además en estudios sobre la relación entre el virus del papiloma humano (VPH) y el cannabis y el riesgo de cáncer de cuello se sugiere que el VPH (que es un fuerte factor de riesgo para el cáncer de la orofaringe) puede ser un factor modificador del riesgo. Dada las incertidumbres al respecto, se propone la necesidad de investigaciones futuras que deben tener en cuenta los efectos del consumo concomitante de alcohol y tabaco, así como la infección por VPH.
• En cuanto al cáncer de pulmón, un estudio de cohortes sueco encontró una duplicación de las tasas de cáncer de pulmón entre los participantes que habían fumado cannabis 50 o más veces antes de la edad de 18 años (hazard ratio [HR] 2,12; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,08-4,14)⁽²⁾ durante un período de seguimiento de 40 años, incluso después del ajuste estadístico para el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, las afecciones respiratorias y el nivel socioeconómico basal. El documento de consenso hace referencia también a estudios de casos y controles en los que se observa un riesgo elevado de cáncer de pulmón pero añade que, sin embargo, un meta-análisis de estos estudios epidemiológicos⁽³⁾ no encontró una asociación general entre el cannabis fumado y el  cáncer de pulmón y no hay evidencia de una relación dosis-respuesta. En el meta-análisis, que analizó los datos de 2.159 pacientes con cáncer de pulmón (casos) y 2.985 controles (de un total de 6 estudios de casos y controles), la odds ratio (OR) combinada global para usuarios habituales versus no habituales o nunca usuarios fue de 0,96 (IC 95%: 0,66-1,38). Tampoco se encontró una asociación entre el consumo de cannabis y el cáncer de pulmón en base a la intensidad del consumo, el tiempo de consumo o la edad en la que se inició el consumo. Los autores concluían que los resultados proporcionan poca evidencia de un mayor riesgo de cáncer de pulmón entre los fumadores de cannabis habituales o a largo plazo, aunque no se puede excluir la posibilidad de posibles efectos adversos en casos de consumo intenso.
• Se han publicado estudios observacionales que han encontrado una asociación entre el consumo de cannabis y el cáncer testicular (con un riesgo mayor para el no seminoma). Un meta-análisis de estos estudios⁽⁴⁾ encontró una OR de 1,92 (IC del 95%: 1,35 a 2,72) para el desarrollo de un tumor testicular de células germinales (TTCG) entre usuarios de cannabis de alta intensidad (uso semanal o mayor) y una OR de 1,5 (IC 95% 1,08-2,09) para aquellos que habían usado cannabis por 10 o más años (frente a los que nunca lo usaron). En cuanto al tipo de TTCG: 1) hubo evidencia de una asociación entre el uso actual de cannabis y el desarrollo de un tumor no seminoma (OR: 2,09; IC del 95%: 1,29 a 3,37); 2) la frecuencia de uso también se asoció fuertemente con el desarrollo de un tumor no seminoma: aquellos usuarios que usaban cannabis por lo menos una vez a la semana tenían dos veces y media más probabilidades de desarrollar un tumor en comparación con aquellos que nunca usaron cannabis (OR: 2,59; IC 95% 1,60-4,19); 3) finalmente, los usuarios que habían usado cannabis durante al menos 10 años tenían casi dos veces y media las probabilidades de desarrollar un tumor no seminoma en comparación con aquellos que nunca usaron cannabis (OR: 2,40; IC 95% 1,52-3,80). No hubo evidencia suficiente para concluir que el antecedente de consumo de cannabis o el consumo actual de cannabis se asociase con el desarrollo de un seminoma; tampoco se encontró asociación entre el consumo frecuente de cannabis o al largo plazo y el desarrollo de un tumor seminoma.

El documento de la OMS considera que esta es una relación moderada y consistente y, debido a que el tabaquismo no es una causa de cáncer testicular, no hay un potencial factor de confusión por el tabaquismo; añade que en los testículos se encuentran los receptores cannabinoides por lo que una conexión causal no es inverosímil.

Un sumario de evidencia de Uptodate⁽⁵⁾ también identifica el cáncer entre los afectos adversos asociados al uso del cannabis. Establece que la evidencia molecular, celular e histopatológica, tanto in vivo como in vitro, sugiere de manera plausible que fumar cannabis puede causar cáncer;  pero que sin embargo, los estudios epidemiológicos no muestran consistentemente una asociación significativa (para el cáncer de pulmón y el cáncer de cabeza y cuello). Esto podría deberse, en parte, a limitaciones metodológicas sustanciales en muchos estudios, como la dificultad para controlar factores de confusión importantes (especialmente el tabaquismo), la evaluación del consumo de cannabis por autoinforme retrospectivo y los pequeños tamaños de muestra para usuarios con consumo intenso de cannabis. En cuanto al cáncer de testículo, hace referencia al metaanálisis de  estudios de casos y controles de Gurney et al⁽⁴⁾ que encontró que el consumo actual de cannabis se asociaba con un mayor riesgo de cáncer no seminoma cáncer testicular no seminoma (OR: 2,09; IC del 95%: 1,29 a 3,37), en comparación con los sujetos que nunca usaron cannabis, y que este riesgo era mayor con el uso frecuente (semanal o más frecuente) (OR 2,59 [IC 95% 1,60-4,19]).

La búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado dos documentos no incluidos en el documento de la OMS o en el sumario de Uptodate que confirman las relaciones de causalidad mencionadas:

• Apoyando la asociación entre el consumo de cannabis y el cáncer testicular encontramos  un estudio de cohortes publicado en 2017⁽⁶⁾. En dicho estudio, tras un seguimiento de 42 años, se reportaron 119 casos incidentes de tumor testicular en un muestra final analizada de 45.250 participantes. No se encuentra evidencia de que exista una relación significativa entre el uso de cannabis alguna vez a lo largo de la vida y el desarrollo posterior de cáncer testicular (HR ajustada [aHR] 1,42; IC 95%, 0,83-2,45). No obstante, el consumo intenso de cannabis (definido como el uso, auto-documentado, de más de 50 veces en la vida, medido al momento de la inclusión en el estudio) se asoció con una mayor la incidencia de cáncer testicular (aHR 2,57; IC del 95%, 1,02-6,50).
• La falta de asociación consistente entre el consumo de cannabis y el cáncer de cabeza y cuello se corrobora en otro meta-análisis de 2015 en el que se incluyeron 9 estudios de casos y controles, con un total de 5.732 casos y 8.199 controles (la cantidad de usuarios de marihuana fue similar entre los pacientes con cáncer [12,6%] y los controles [14,3%]): el análisis de los datos reveló que no había asociación entre la exposición y la enfermedad (OR= 1,021; IC del 95% = 0,912-1,143).

Por último, comentar que en la base de datos PROSPERO se ha publicado el protocolo de un nuevo meta-análisis de estudios observacionales⁽⁸⁾ con el objetivo de evaluar la asociación entre el cannabis fumado y el riesgo de cáncer; la publicación de sus resultados puede aportar evidencia que clarifique los dudas existentes en la actualidad.