La mutación 20210 en el gen del F2 o protrombina consiste en una sustitución de una guanina por una adenina (mutación G20210A) que se asocia a un aumento de la concentración plasmática de protrombina y que confiere un mayor riesgo de tromboembolismos venoso (TEV) a los individuos portadores de esta mutación(1). La mutación G20210A se encuentra predominantemente en población blanca (es rara en individuos de ascendencia asiática o africana). En las poblaciones caucásicas, la prevalencia de la mutación protrombina G20210A es de aproximadamente 1-6%, con una prevalencia general en población sana de aproximadamente el 2%. Entre los individuos con TEV, la prevalencia de la protrombina G20210A oscila entre el 5% y el 8% y se ha observado una incidencia del 18% en pacientes con historia familiar de trombosis(1).
No se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que aporten recomendaciones sobre la adecuación del tratamiento antipsicótico en pacientes en los que está indicado y en los que se ha detectado la presencia de una mutación G20210A.
Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas de estudios observacionales plantean que los antipsicóticos son un factor de riesgo de TEV, sin que quede claro en la literatura cuál de los grupos farmacológicos (atípicos o típicos) supone un mayor riesgo (hay 4 preguntas publicadas en el Banco de preguntas de Preevid que revisan este tema [ver abajo]).
En consecuencia sugerimos que habría que valorar de forma precisa el balance beneficio-riesgo del uso de un fármaco antipsicótico, en un paciente que ya tiene un riesgo incrementado de TEV por presentar la mutación G20210A.
La revisión realizada no permite esclarecer qué antipsicótico sería el de elección en el caso de que se decidiese iniciar tratamiento en un paciente con mutación G20210A. En un reciente estudio de cohortes(2) las butirofenonas (antipsicóticos típicos, entre otros haloperidol y droperidol), seguidas de los antipsicóticos atípicos, mostraron la tasa de ocurrencia más alta de TEV. En este estudio, el uso de aripiprazol, ziprasidona o zotepina no se asoció con TEV.
Y en el informe de un caso de TEV en un paciente con esta alteración genética el principio activo al que estaba expuesto fue la clozapina(3).
Respecto al riesgo de TEV asociado a la utilización de fármacos antipsicóticos, además de la información que contienen las preguntas previas publicadas en el Banco de Preevid, comentar que el sumario de evidencia de Dynamed sobre los antipsicóticos(4) establece, en base a estudios observacionales que estos fármacos pueden aumentar el riesgo de TEV (nivel de evidencia 2 [nivel medio]), sin dejar claro si tienen un mayor riesgo los típicos o los atípicos.
Además, en un estudio publicado en enero de 2017(2) sobre seguridad farmacológica en Psiquiatría se analizaron los datos de una cohorte de 264.422 pacientes ingresados en 99 centros psiquiátricos y tratados con antipsicóticos. Los pacientes fueron seguidos desde 1993 a 2011 y durante este período se informaron eventos de TEV en 89 pacientes hospitalizados, lo que corresponde a una tasa de ocurrencia de 34 casos por 100.000 ingresos hospitalarios tratados con antipsicóticos. Durante el período de observación de 18 años la duración media de la estancia hospitalaria para todos los pacientes monitorizados con APs fue de 28,6 días, resultando en 20,719 persona-años. Esto significa que la TEV durante el tratamiento con antipsicóticos tuvo una tasa de incidencia de 43 por 10.000 persona-años. Otros datos de interés que se desprenden del estudio son:
- En 31 casos los pacientes sufrieron embolia pulmonar, en 47 casos trombosis venosa profunda y en 11 casos ambos procesos fueron observados.
- No hubo diferencias significativas en la tasa de ocurrencia de TEV entre mujeres y hombres.
- La edad media de los pacientes con TEV (55,7 años) fue significativamente mayor (P = 0,00057) que la de los pacientes monitorizados sin TEV (48,8 años). Y la tasa de ocurrencia de TEV en pacientes mayores (edad ≥ 65 años, 53 casos por 100.000 ingresos hospitalarios) fue significativamente mayor que en pacientes menores de 65 años (28 casos por 100.000 ingresos hospitalarios).
- Los casos de TEV fueron más frecuentes en los pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo (57 /100.000), luego en los pacientes con esquizofrenia (28 / 100.000) o en todos los demás diagnósticos (22 / 100.000).
- Los casos de TEV se atribuyeron a 25 de los 172 fármacos psicotrópicos utilizados. La clase química de las butirofenonas (48 / 100.000) (antipsicóticos típicos, entre otros haloperidol y droperidol), seguida de los antipsicóticos atípicos (36 / 100.000), mostró la tasa de ocurrencia más alta de TEV en comparación con los tioxantenos (23 / 100.000), que fueron los menos asociados con TEV. al analizar los principios activos de forma aislada, la pipamperona (61 / 100.000) y la risperidona (55 / 100.000) fueron los que se asociaron más frecuentemente con TEV. En general, no hubo diferencias en la tasa de ocurrencia de TEV entre antipsicóticos de alta y baja potencia.
- En esta cohorte de pacientes aripiprazol, ziprasidona o zotepina no se asociaron con TEV.
En concreto sobre la incidencia de eventos de TEV en pacientes en tratamiento con antipsicóticos y portadores de una mutación G20210A del gen de la protrombina, la búsqueda ha identificado el informe de un caso(3) de un paciente de 56 años (con diagnóstico de trastorno depresivo esquizoafectivo y personalidad paranoide) que sufrió un episodio de trombosis venosa del miembro superior 2 meses después de iniciar tratamiento con clozapina. El estudio de trombofilia al que se sometió el paciente reveló que era portador heterocigoto de la mutación G20210A.
