El ácido tranexámico (ATX) aplicado precozmente en pacientes politraumatizados puede reducir la mortalidad por hemorragia y sería recomendable su aplicación en menos de tres horas desde el traumatismo, pudiendo aplicarse en la asistencia previa al hospital.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane(1) sobre la utilidad de los fibrinolíticos en el paciente que ha sufrido un traumatismo agudo, fue actualizada en enero de 2015.
- La revisión contempló como criterios de selección los ensayos controlados aleatorios de agentes antifibrinolíticos (aprotinina, ATX, ácido épsilon aminocaproico y ácido aminometilbenzoico) después de una lesión traumática aguda. Tres ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Dos ensayos (n = 20.451) evaluaron el efecto del ATX. El más grande de estos ensayos (CRASH-2; n = 20. 211) se realizó en 40 países e incluyó pacientes con diversos tipos de traumatismo(2); el otro (n = 240) se limitó a los pacientes con traumatismo craneoencefálico solamente. Un ensayo (n = 77) evaluó la aprotinina en participantes con traumatismo óseo grave y shock.
- Los datos agrupados mostraron que los fármacos antifibrinolíticos reducían el riesgo de muerte por cualquier causa en el 10% (RR 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,96; p = 0,002) (calidad de las pruebas: alta). Esta estimación se basó principalmente en los datos del ensayo CRASH-2 de ATX que contribuyó con el 99% de los datos.
- No existen pruebas de que los antifibrinolíticos tengan un efecto sobre el riesgo de eventos vasooclusivos (calidad de las pruebas: moderada), la necesidad de intervención quirúrgica o de recibir transfusión de sangre (calidad de las pruebas: alta).
- No existen pruebas de una diferencia en el efecto por tipo de antifibrinolítico (ATX versus aprotinina); sin embargo, como los análisis agrupados se basaron principalmente en los datos del ensayo relacionados con los efectos del ATX, los resultados solamente se pueden aplicar con seguridad a los efectos del ATX.
- Los autores concluyeron que el ATX redujo la mortalidad en pacientes con hemorragia por traumatismo sin aumentar el riesgo de eventos adversos. El ATX se debe administrar lo antes posible y en el transcurso de tres horas desde la lesión, ya que un análisis adicional del ensayo CRASH-2 mostró que el tratamiento posterior es poco probable que sea eficaz y puede ser nocivo.
Posterior a esta revisión no hemos identificado nuevos ensayos clínicos realizados; aunque sí se han publicado los resultados de dos estudios prospectivos comparativos:
- En uno se incluyeron 1.032 pacientes mayores de 16 años atendidos por un traumatismo y con presencia de fibrinolisis, 98 (10%) recibieron ATX y 934 (el 90%) no lo recibieron(3). Los pacientes a los que se les administró ATX fueron de una edad mayor, con un grado de gravedad del traumatismo mayor y con mayor probabilidad de tener la tensión arterial más baja y de estar en shock. La mortalidad no ajustada fue más elevada en el grupo de ATX (40% versus 17%, p < 0,001). El análisis de regresión logística no mostró una diferencia de mortalidad entre los que recibieron ATX y los que no. (odds ratio, 0,74; IC al 95% de 0,38 a 1,40; con p=0,80).
- El otro se realizó en una cohorte de pacientes adultos no militares, atendidos en el hospital por un traumatismo severo(4). En los 160 (el 42% del total) que recibieron ATX , tras un análisis multivariante, el ATX se asoció de manera independiente con una reducción de la incidencia de fallo multiorgánico (OR) = 0,27, IC al 95% de 0,10 a 0,73, P = 0,01] y fue protector de la mortalidad ajustada por todas causas (OR = 0,16 ;IC al 95% de 0,03 a 0,86, P = 0,03) en pacientes en shock.
El sumario de evidencia de Best Practice(5) señala que en pacientes atendidos por un traumatismo y que están en una situación clínica de shock no cardiogénico se puede utilizar el ATX antes de las tres horas desde el inicio del traumatismo.Se debería evitar si hay una situación conocida de hipercoagulabilidad.
El de Uptodate(6) , tras revisar los estudios comentados, concluye que varios fármacos antifibrinolíticos han mostrado ser de utilidad y seguros en reducir el sangrado durante la cirugía electiva y estos mismos fármacos podrían ser de utilidad en controlar el sangrado después de un traumatismo. Piensan que el empleo de ATX es una opción razonable de intervención precoz (antes de las tres horas de producirse el traumatismo) en pacientes con signos de hemorragia significativa tras el traumatismo. El mejor lugar para administrar el ATX sería el entrono prehospitalario ya que es importante la administración precoz; y su almacenamiento y administración es sencilla. Sin embargo no hay estudios publicados que hayan analizado su empleo extra-hospitalario.
