En la ficha técnica que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios sobre el ácido tranexámico (ATX) intravenoso (IV)(1) se indica que:
- Antes del uso del ATX, se deben considerar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE).
- En pacientes con antecedentes de enfermedades tromboembólicas o en aquellos con mayor incidencia de acontecimientos tromboembólicos en sus antecedentes familiares (pacientes con un alto riesgo de trombofilia), la solución inyectable de ATX se debe administrar solamente si hay una clara indicación médica después de consultar a un médico con experiencia en hemostasia y bajo estricta supervisión médica.
Respecto a su uso a nivel intra-articular (IA) en pacientes con antecedentes de ETE sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR), la búsqueda realizada no encuentra estudios que valoren de forma concreta la seguridad de su utilización en estas circunstancias. No obstante, extrapolando la información disponible sobre el uso de ATX IV en pacientes con antecedentes de TEV y sobre el uso de ATX en pacientes de alto riesgo (segun la escala ASA [ver más abajo]), la utilización de ATX vía IA en un paciente con antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV) parece segura (no se asocia a un aumento del riesgo de recurrencia de la ETE).
En una guía de práctica clínica (GPC) de la “American Academy of Orthopaedic Surgeons” sobre el manejo quirúrgico de la artroplastia de rodilla(2) se establecía que hay evidencia contundente que respalda que, en pacientes sin contraindicaciones conocidas, el tratamiento con ATX disminuye la pérdida de sangre posoperatoria y reduce la necesidad de transfusiones posoperatorias después de una ATR (grado de recomendación fuerte)*. Entre los ensayos clínicos evaluados se incluían estudios en los que la administración del ATX fue vía IA.
No obstante, en la GPC también se hace mención a los posibles riesgos de aplicar esta recomendación: se indica que se debe tener cuidado al utilizar ATX en pacientes con alto riesgo de complicaciones, como ETE, ya que su uso en estas circunstancias no se ha estudiado de manera adecuada (en casi todos los estudios evaluados se excluyeron los pacientes con antecedentes de TEV o con alto riesgo de padecerlo).
En otra GPC más reciente en la que participan distintas organizaciones científicas americanas se revisa de forma específica el uso de ATX en las artroplastias totales de rodilla y cadera (ATC)(3). Entre las recomendaciones que propone también encontramos que la administración de ATX (IV, tópico y oral) así como combinaciones de formulaciones individuales de ATX, son estrategias efectivas en comparación con el placebo para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión durante el episodio perioperatorio de una artroplastia total primaria (recomendación fuerte)*.
Además entre las preguntas a las cuales ofrece respuesta se incluye si, en pacientes con antecedentes de TEV, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio (AIT) y / o colocación de un stent vascular, que se somenten a una artroplastia total, el tratamiento con ATX afecta al riesgo de TEV. Como respuesta se indica que hay una escasez de ensayos clínicos aleatorizados sobre el riesgo de efectos adversos del ATX IV, tópico y oral en pacientes con antecedentes conocidos de TEV, IM, ACV, AIT y / o colocación de un stent vascular; pero que la literatura de alta calidad existente sobre la administración de ATX en pacientes con una carga de comorbilidad generalmente más alta no sugiere un mayor riesgo de eventos tromboembólicos adversos durante el período perioperatorio de una artroplastia primaria (fuerza de la recomendación moderada)*.
Como resumen de la evidencia planteada comenta el documento que, dado que ningún ensayo clínico ha investigado estos factores de riesgo específicos, se utilizó el sistema de clasificación del estado físico de la “American Society of Anesthesiologists” (ASA) como un sustituto para identificar a los pacientes de "alto riesgo" entre la literatura disponible. Así, en un metanálisis(4) sobre la seguridad del ATX en la artroplastia total, el ATX tópico, intravenoso y oral no se asoció con un mayor riesgo de TEV y, además (al comparar los resultados en una población de pacientes con un estado ASA 3 superior al 50% con otra población con pacientes con un estado ASA 1 o 2 superior al 50%), la metarregresión encontró que el uso de TXA en pacientes con un estado ASA ≥ 3 no se asoció con un mayor riesgo de TEV después de una ATR. Debido a la ausencia de evidencia experimental, también se revisaron estudios observacionales sobre la administración de ATX en pacientes con factores de riesgo específicos y los estudios sugieren que la administración de ATX en pacientes con antecedentes de TEV o estado ASA ≥3 no se asocia a un mayor riesgo de TEV.
Añaden los autores que en la población de pacientes de “alto riesgo”, se deben valorar tanto los beneficios como los riesgos potenciales asociados a la administración de ATX: a pesar de los datos limitados sobre la seguridad del ATX, destaca la ausencia de evidencia de daño; además, la evidencia ha demostrado que las complicaciones cardiovasculares posoperatorias se asocian con la anemia y con tasas elevadas de transfusión de sangre. En resumen, el cálculo del número necesario para dañar por TEV entre la población total sometida a artroplastia total fue de 983 pacientes, pero el número necesario para tratar con ATX IV para prevenir una transfusión fue de solo 4 y 3 pacientes, respectivamente para la ATC y ATR.
En todo caso, como los datos disponibles limitan una defensa más sólida y un uso más generalizado del ATX en pacientes con "alto riesgo", se aboga por valorar individualmente a cada paciente con factores de riesgo conocidos y seguir un enfoque multidisciplinario al decidir si administrar o no el ATX.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la ATR(5) incluye la administración de ATX entre las medidas para minimizar la pérdida de sangre perioperatoria e indica que:
- Independientemente de la vía de administración, en ensayos clínicos aleatorios el ATX ha reducido la necesidad de transfusión perioperatoria en comparación con los controles (es decir, sin fármaco, con o sin torniquete).
- La vía y el momento óptimos de administración aún están en estudio. La dosificación y el momento de la administración no se han estandarizado.
- En concordancia con las principales sociedades ortopédicas se recomienda el ATX en los pacientes sometidos a ATR, a menos que esté contraindicado.
En línea con lo que plantea la guía anterior, el sumario señala que existe una escasez de evidencia con respecto al uso de ATX en pacientes con antecedentes conocidos de TEV, IM, ACV, AIT o en portadores de stent vascular, ya que estos pacientes generalmente han sido excluidos de los ensayos clínicos. Añade que, no obstante, los datos disponibles no han mostrado un mayor riesgo de eventos tromboembólicos perioperatorios adversos cuando se usa ATX en pacientes con comorbilidades, y sugieren que esta población probablemente se beneficie más de la reducción de la necesidad de transfusión.
Entre los estudios de investigación original localizados en las bases de datos de estudios se identifica tan solo uno (incluido tanto en la guía como en el sumario de evidencia comentados) que evalúa de forma específica la seguridad del ATX en pacientes con antecedentes de TEV que se someten a una ATR o ATC. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo(6) en el que se analizaron los datos de 1.262 pacientes (1.620 casos de artroplastia) con antecedentes de TEV que se sometieron a ATC o ATR primarias entre los años 2000 y 2012. Se administró ATX IV en 258 (16%) de los casos y no se administró en 1.362 (84%). Las tasas de TEV se evaluaron a los 90 días del postoperatorio. A los pacientes que recibieron ATX, se administró habitualmente 1 g por vía IV al comienzo del procedimiento y 1 g por vía IV al cierre; en ninguno de los pacientes se utilizó ATX tópico (IA). La recurrencia de un episodio de TEV no fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron ATX (2,3%; 6/258) en comparación con los que no recibieron ATX (1,8%; 25/1.362; P = 0,6). Un total de 62 pacientes sin TEV recurrente se emparejaron 2:1 con los 31 pacientes con TEV recurrente según la edad, el sexo, el IMC, el tipo de cirugía, la puntuación ASA y el tipo de quimioprofilaxis antitrombótica. Este análisis de casos y controles emparejados demostró que el uso de ATX IV no se asoció con un mayor riesgo de TEV recurrente (odds ratio 0,90; intervalo de confianza del 95% = 0,29-2,75; p = 0,85).
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