Según la documentación consultada, el ácido tranexámico (ATX), administrado en las 2-3 primeras horas, podría reducir la mortalidad en los pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado y con TCE grave con ambas pupilas reactivas. También podría resultar de utilidad en el TCE leve con evidencia de sangrado intracraneal. No se dispone de datos en niños.
En el paciente que nos ocupa (adulto o niño), con TCE grave y alteración pupilar, el ATX podría no estar indicado.
La guía de práctica clínica (GPC) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido sobre los TCE(1) recomienda que en los pacientes con un TCE con una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 12 que no tienen un sangrado externo extracraneal se considere la administración a nivel hospitalario o prehospitalario, tan pronto como sea posible, de ATX en las 2 primeras horas del traumatismo, y antes de realizar las pruebas de imagen. Se administraría:
- un bolo intravenoso (IV) de 2 g en los sujetos de 16 o más años;
- un bolo intravenoso de 15-30 mg/Kg (hasta un máximo de 2 g) en los menores de 16 años.
En el paciente con sangrado externo extracraneal deberían seguirse las recomendaciones de la GPC correspondiente al paciente politraumatizado.
Señala que en el TCE leve está menos claro si los beneficios del ATX superan su potencial riesgo trombótico. Por tanto, el coste y la efectividad de la administración del ATX antes de la toma de imágenes en personas que se presentan dentro de las 2 horas posteriores a una lesión en la cabeza con un Glasgow de 13 a 15 e indicaciones de alto riesgo queda aún por determinar.
La evidencia que sustenta estas recomendaciones procede de la información de 4 publicaciones (relativas a 2 ensayos clínicos aleatorizados [ECA]: Rowell 2020(2) y CRASH-3(3)) identificadas en una búsqueda bibliográfica realizada hasta junio de 2022. Ambos ECA se realizaron en adultos sin sospecha de sangrado extracraneal. Debido a la ausencia de datos en menores de 16 años, las recomendaciones para dicha población se extrapolaron de la información procedente de adultos.
Las pruebas disponibles sugerían que, a nivel prehospitalario, un único bolo de 2 g IV de ATX podría reducir la mortalidad por todas las causas en personas con TCE moderado o grave a los 28 días y a los 6 meses. No hubo diferencias clínicamente relevantes frente a placebo en cuanto a días sin hospitalización a los 28 días, grado de discapacidad al momento del alta y después de 6 meses y eventos adversos graves (infarto de miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular).
A nivel hospitalario (1 bolo de 1 g IV de ATX en las 3 horas del traumatismo, seguido de una infusión de 1 g durante 8 horas), las pruebas sugerían que el ATX reducía la mortalidad por trauma cerebral a los 28 días en TCE leve o moderado. No hubo evidencia disponible en cuanto a mortalidad para los grupos con TCE leve y moderado por separado, pero la comunicación con los autores del estudio sugirió una incertidumbre significativa sobre el efecto del ATX en la lesión cerebral traumática leve. Se objetivó una reducción de la mortalidad relacionada con TCE grave a los 28 días en países de altos ingresos, pero no en países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, se observó un aumento de mortalidad a los 28 días en los pacientes con al menos una pupila arreactiva. No hubo diferencia clínicamente relevante frente a placebo en cuanto a eventos adversos graves (infarto de miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular) y puntuaciones de la escala de calificación de discapacidad en un grupo de gravedad mixta (leve, moderado y grave).
Aunque no hemos identificado información sobre el ATX en otras GPC consultadas dedicadas al TCE, sí que la encontramos en varios sumarios de evidencia (SE):
El SE de UpToDate sobre el TCE moderado y grave(4) recomienda su uso a nivel hospitalario (infusión de 1 g en 10 minutos seguida de infusión de 1 g en 8 horas) pero no a nivel prehospitalario:
- Afirma que en el ECA de Rowell(2), con 966 pacientes con TCE y Glasgow ≤12, la administración de ATX no mejoró los resultados neurológicos a los 6 meses ni la mortalidad.
- Las recomendaciones a nivel hospitalario se basan en la información del ensayo CRASH-3(3) (9.202 pacientes) y de otros ECA de menor tamaño y varias revisiones sistemáticas:
- En pacientes con TCE moderado (Glasgow 9-12) que se presentan en el hospital en las 3 primeras horas del traumatismo considera que el tratamiento parece seguro y se asocia con un descenso de la mortalidad, por lo que recomienda su uso.
- Aunque el beneficio en cuanto a mortalidad en otros pacientes es incierto considera que su uso a nivel hospitalario también podría ser razonable. Por ejemplo, en aquellos con TCE grave con ambas pupilas reactivas y pacientes con TCE leve (Glasgow 13-15) pero evidencia de sangrado intracraneal.
El SE de DynaMed también sobre el TCE moderado y grave(5) recomienda que se considere el uso de ATX en las primeras 3 horas de un TCE leve-moderado, pero advierte de que no se ha demostrado el beneficio del ATX en el TCE grave. Según su revisión de la evidencia considera que, en general, el ATX podría no ser efectivo en la reducción de la mortalidad en pacientes con TCE. No obstante, asume las recomendaciones de la GPC de NICE(1).
Los SE de BMJ Best Practice sobre el TCE leve(6) y las fracturas craneales(7) recopilan la información procedente de la GPC de NICE.
El SE de BMJ BP dedicado al hematoma subdural(8) también aporta información sobre los ECA de Rowell(2) y CRASH-3(3). Concretamente, sobre el ensayo CRASH-3 advierte de que sus resultados deberían interpretarse con precaución debido a que solo eran significativos en el análisis de subgrupos, se produjeron cambios en cuanto al reclutamiento (de dentro de las 8 a dentro de las 3 horas posteriores a la lesión) y el resultado primario evaluado (de mortalidad por todas las causas a mortalidad específica por enfermedad) y presentaba riesgo de sesgo de selección y del observador. Por ello, el sumario considera que aunque los resultados del CRASH-3 son prometedores, aún persisten dudas.
Entre las RS sobre el tema destacamos una de reciente publicación, no incluida en los anteriores documentos, que buscó ECA indexados hasta el 31 de septiembre de 2023(9). Se seleccionaron 11 ECA con 11.299 pacientes, la mayoría procedentes de los estudios de Rowell(2) y CRASH-3(3). Solo uno de estos ECA es de publicación posterior a la búsqueda realizada para la GPC de NICE.
Según los resultados de la RS, el ATX no tuvo efectos estadísticamente significativos sobre mortalidad, y otros resultados clínicos (estado vegetativo persistente o discapacidad grave), eventos adversos, eventos vasculares oclusivos, embolismo pulmonar, convulsiones o complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, sí que se observó una reducción en el volumen medio de la hemorragia cuando el ATX se administraba dentro de las 3 primeras horas. No obstante, a diferencia del análisis realizado en otros documentos, esta RS no evaluó los datos en función de la gravedad del TCE.
No se han identificado otros ECA de interés de publicación posterior a la búsqueda realizada por esta última RS.
