Tras la búsqueda realizada destacamos que no se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que aporten información específica sobre el protocolo de seguimiento endoscópico recomendado en pacientes con anemia perniciosa (AP).
En consecuencia la revisión se ha centrado en documentos con indicaciones sobre el esquema de vigilancia con endoscopia digestiva alta (EDA) recomendado en pacientes en los que se ha diagnosticado gastritis crónica atrófica/autoinmune y metaplasia intestinal (MI) incompleta*. En base a la información que aportan, se considera, en general, que en un paciente con gastritis autoinmune y AP estaría indicado realizar vigilancia endoscopia cada 3-5 años, aunque ante el diagnóstico histológico de MI incompleta podría estar recomendado establecer como intervalo los 3 años.
En un documento de posicionamiento, publicado en 2021 y elaborado por la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva y la Sociedad Española de Anatomía Patológica(1), dentro del apartado de vigilancia y manejo endoscópico de las lesiones precursoras de cáncer gástrico (LPCG) se revisa la cuestión de si es necesario repetir la EDA en los pacientes tras el diagnóstico de MI. Como recomendación se plantea, en primer lugar, realizar una EDA de alta calidad y estadificación mediante OLGIM** en 6 a 12 meses cuando el diagnóstico de MI se realice en una EDA de baja calidad (Calidad de la evidencia baja, grado de recomendación débil a favor)#.
Y respecto a si se recomienda vigilancia endoscópica posterior en pacientes con MI, se establece que:
- No se recomienda vigilancia endoscópica en los pacientes con OLGIM I-II (MI focal) (Calidad de la evidencia baja, recomendación fuerte en contra)#.
- Se sugiere no realizar vigilancia endoscópica en los pacientes con OLGIM III-IV (MI extensa) sin factores adicionales (Calidad de la evidencia muy baja, grado de recomendación débil en contra)#.
- Se sugiere vigilancia endoscópica cada tres años en los pacientes con MI extensa (OLGIM III-IV), con MI incompleta o antecedentes familiares de CG (Calidad de la evidencia muy baja, grado de recomendación débil a favor)#.
En este documento se hace mención específica al paciente con AP indicando que se trata de otro factor de riesgo ampliamente asociado a un incremento de riesgo de CG. Comenta que solo se identificó un estudio que evaluó la prevalencia de MI en esta condición y que, aunque la incidencia de MI era alta (88,9%; intervalo de confianza [IC] 95%: 70,8-96,6%), el estudio tenía múltiples limitaciones: tamaño muestral (27 pacientes), criterios diagnósticos y potenciales sesgos de selección. Los autores del documento indican que, por este motivo, no se realiza una recomendación separada para los pacientes con AP/gastritis autoinmune y se propone valorar la indicación de vigilancia en estos pacientes del mismo modo que en la población general, en función de la lesión histológica y los factores de riesgo adicionales.
Por su parte, los autores de la GPC de la “American Gastroenterological Association” (AGA)(2) sobre la MI gástrica desaconsejan el uso rutinario de vigilancia endoscópica en pacientes con este diagnóstico (Recomendación condicional, muy baja calidad de la evidencia)#. Matizan, no obstante, que en aquellos pacientes con MI gástrica con mayor riesgo de cáncer gástrico que dan un valor alto a la reducción potencial pero incierta de la mortalidad por cáncer gástrico, y que dan un valor bajo a los riesgos potenciales de las endoscopias de vigilancia, se puede optar razonablemente por la vigilancia. Especifica que entre los pacientes con MI en mayor riesgo de cáncer gástrico se incluyen aquellos con:
- MI incompleta vs completa.
- MI extensa vs limitada.
- Antecedentes familiares de cáncer gástrico.
- Y pacientes con mayor riesgo general de cáncer gástrico (minorías raciales/étnicas; inmigrantes de regiones de alta incidencia).
Si se planifica la vigilancia endoscópica, la AGA recomienda considerar un intervalo de 3 a 5 años.
En otra GPC de la “European Society of Gastrointestinal Endoscopy” (ESGE), el “European Helicobacter and Microbiota Study Group” (EHMSG), la European Society of Pathology (ESP), y la “Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva” (SPED)(3), encontramos como recomendaciones:
- En pacientes con MI de localización única pero con antecedentes familiares de cáncer gástrico, o con MI incompleta, o con gastritis persistente por H. pylori, se puede considerar vigilancia endoscópica y biopsias guiadas a los 3 años (evidencia de baja calidad; recomendación débil)#.
- Los pacientes con gastritis autoinmune pueden beneficiarse de un seguimiento endoscópico cada 3 a 5 años.(Evidencia de baja calidad; recomendación débil)#.
En concreto sobre el paciente con AP establece que, dado que el mayor exceso de riesgo de incidencia de cáncer gástrico entre los pacientes con AP se ha encontrado durante el primer año de seguimiento, existe evidencia para recomendar el cribado endoscópico a todos los pacientes en el momento del diagnóstico. Y, en cuanto al intervalo de seguimiento recomendado, comenta los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA)(4) con objetivo de determinar el intervalo de tiempo más efectivo para la primera endoscopia de seguimiento después del diagnóstico de gastritis atrófica con predominio del cuerpo. En el estudio 42 pacientes con gastritis atrófica de predominio en cuerpo gástrico fueron asignados aleatoriamente a 1 de 2 intervalos de seguimiento: grupo A (n = 22) seguimiento a los 24 meses, y grupo B (n = 20) seguimiento a los 48 meses. No se encontró cáncer gástrico en ninguno de los grupos, pero un paciente del grupo de 48 meses desarrolló un tumor neuroendocrino. Los autores concluyen que el primer seguimiento en pacientes con gastritis atrófica de predominio en cuerpo gástrico no debería ser anterior a los 4 años del diagnóstico, siendo este intervalo satisfactorio para la detección de posibles lesiones neoplásicas. En base a este ECA y en ausencia de ECA más grandes y con un seguimiento más prolongado, los autores de la guía establecen la recomendación de endoscopia de seguimiento a intervalos de 3 a 5 años en pacientes con gastritis autoinmune.
De igual forma, en una GPC italiana(5) también de 2019 se indica que los pacientes con gastritis crónica atrófica autoinmune, en particular cuando se asocia con AP, deberían recibir vigilancia endoscópica cada 3-5 años (nivel de evidencia: B; grado de recomendación: 2)#.
Otra GPC de la AGA(6) pero sobre el diagnóstico y el manejo de la gastritis atrófica propone como mejores prácticas (“best practice”):
- El intervalo óptimo de vigilancia endoscópica para pacientes con gastritis atrófica no está bien definido y debería decidirse en función de la evaluación del riesgo individual y la toma de decisiones compartida. Se debería considerar una endoscopia de vigilancia cada 3 años en personas con gastritis atrófica avanzada, definida según la extensión anatómica y el grado histológico.
- El intervalo de vigilancia óptimo para personas con gastritis autoinmune no está claro. La vigilancia endoscópica de intervalo debería considerarse en base a una evaluación individualizada y una toma de decisiones compartida.
Los autores comentan que quedan por determinar los intervalos óptimos de vigilancia, y que pueden ser apropiados intervalos más cortos o más largos dependiendo de la evaluación de riesgo individual.
En cambio, en una GPC británica(7) sobre el diagnóstico y manejo de pacientes con riesgo de adenocarcinoma gástrico, se recomienda ofrecer vigilancia endoscópica cada 3 años a los pacientes con diagnóstico de gastritis atrófica o MI gástrica extensas, definida como aquella que afecta el antro y el cuerpo (nivel de evidencia: calidad baja; grado de recomendación: fuerte)#. Y no se recomienda la vigilancia en pacientes con gastritis atrófica o MI gástrica limitadas solo al antro gástrico a menos que existan factores de riesgo adicionales, como antecedentes familiares importantes de cáncer gástrico o infección persistente por H. pylori; en este caso se sugiere una vigilancia endoscópica cada 3 años (nivel de evidencia : baja calidad; grado de recomendación: fuerte)#.
Más alejado de nuestro contexto sanitario se identifica una GPC china(8) en la que también se recomienda endoscopia de seguimiento a intervalos de 3 años en pacientes con gastritis autoinmune.
En cuanto a la información que aportan sumarios de evidencia que abordan este tema, destacamos que los autores del sumario de evidencia de Uptodate sobre la gastritis atrófica metaplásica(9), sugieren, de forma consistente con las recomendaciones de la ESGE, un seguimiento endoscópico cada tres a cinco años en pacientes con AP/gastritis atrófica metaplásica autoinmune aunque señalan que la efectividad de la endoscopia para mejorar los resultados de estos pacientes no está clara.
Por último comentar que:
- En las bases de datos de estudios tan solo se identifica un ECA(4) sobre la efectividad (en términos reducción de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer gástrico) de una pauta de vigilancia endoscópica en estos pacientes.
- Múltiples estudios observacionales demuestran consistentemente una fuerte asociación entre la AP y un mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico; esto proporciona la justificación para la vigilancia endoscópica de estos pacientes para aumentar la probabilidad de detección de cáncer gástrico en una etapa temprana cuando es posible la resección con intención curativa. Por ejemplo, en una reciente revisión sistemática y metanálisis(10) se observó un aumento significativo de la incidencia de cáncer gástrico en pacientes con ciertas enfermedades autoinmunes, entre ellas la AP (tasa de incidencia estandarizada = 3,28; IC 95 %: 2,71, 3,96; p < 0,0001; basado en cinco estudios).
*Metaplasia intestinal (MI). Se define como la sustitución del epitelio glandular y foveolar de la mucosa gástrica por epitelio de morfología intestinal. La clasificación más difundida en la práctica diaria es la que diferencia dos tipos de MI: a)MI completa, en la que la mucosa gástrica adquiere el fenotipo propio de la mucosa del intestino delgado; y b)MI incompleta, en la que la mucosa gástrica tendría un aspecto parecido a la del colon. (Tomado de Cubiella J et al(1))
**OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia assessment) sistema de graduación y estadificación histológica de las gastritis crónicas basado en la extensión y la gravedad de la MI.
#Ver en los textos completos de los documentos.
